超聲對兒童急性腹痛鑒別診斷的臨床研究進展

曾德峰，晏成偉 綜述，廖 兵 審校

(重慶三峽中心醫院婦女兒童分院兒外科 404000)

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超聲對兒童急性腹痛鑒別診斷的臨床研究進展

曾德峰，晏成偉 綜述，廖 兵△審校

(重慶三峽中心醫院婦女兒童分院兒外科 404000)

超聲檢查，多普勒，彩色；兒童；急性腹痛

有流行病學調查顯示，大約9%的急診患兒是因為急性腹痛就診[1]。但因為小兒表達能力欠佳，無法確切告知疼痛部位、特點，加上對于疼痛耐受較差，查體不配合，常常給疾病診斷帶來困難。過去因為分辨率不清晰限制了超聲在小兒外科的應用，隨著近年來高分辨率超聲和彩色多普勒的廣泛應用，超聲作為一項無創、無輻射的檢測手段逐漸成為小兒急性腹痛診斷的一線選擇[2]。現將幾種常見導致小兒腹痛疾病的超聲診斷價值綜述如下。

1 腸套疊

腸套疊是5歲以下兒童發生腸梗阻的最常見病因，教科書上常描述為典型三聯征，即腹部絞痛、腹部腫塊和便血。但是僅有小于40%的患兒有此臨床表現[3]，因此通過影像學檢測輔助診斷顯得尤為必要。過去常以腹部平片觀察盲腸和升結腸來判斷，但X線片表現不具有特異性，尤其在小兒腹痛的早期診斷中意義有限。Hryhorczuk等[4]研究結果表明，超聲對于腸套疊診斷的正確度和靈敏度高達98%。腸套疊在超聲的典型特征包括橫切面上由高回聲黏膜層、低回聲肌層及高回聲漿膜層組成的“靶環征”或“假腎征”，長軸切面上表現為“三明治征”，外層為腸套疊鞘部，內層為腸套疊套入部。一旦發現這一明顯影像學表現，接下來需要進一步鑒別是否為腸套疊類型。通常短軸切面上，小腸型腸套疊最外層壁間距小于或等于1.5 cm，而回結腸型則超過 2.5 cm，且腫塊內部含大量脂肪樣回聲及淋巴結。這一鑒別診斷非常重要，小腸型腸套疊往往可以自行復位好轉，而回結腸型則需要緊急手術復位[5]。腸重復畸形、憩室、血管畸形、息肉、黏膜下腫瘤等常繼發引起腸套疊的病因也可以被超聲所診斷，這些病因的鑒別診斷有利于患兒避免不必要的開腹探查。淋巴瘤、過敏性紫癜引起腸套疊時，超聲可見彌漫性腸壁增厚。此外還可以在超聲監視下，行水壓灌腸治療小兒急性腸套疊[6-7]。由此可見，超聲無論對兒童腸套疊的診斷和治療都具有較高的臨床價值。

2 急性闌尾炎

急性闌尾炎是兒童接受腹部外科手術最常見疾病之一。20世紀80年代超聲就已被引入到臨床急性闌尾炎的診斷中[8-9]，通常在超聲圖像上一個正常的闌尾呈細長管狀結構，一端連于盲腸，另一端為盲端，直徑不超過6 mm，探頭擠壓易壓扁，且周圍腸系膜無水腫。闌尾周圍炎癥表現是間接診斷闌尾炎的可靠征象。相反，如果闌尾周圍脂肪回聲均勻、清晰，無繼發炎癥改變，則發生急性闌尾炎的可能性不大。而超聲對闌尾穿孔診斷的靈敏度高達86%，主要表現為黏膜下層回聲局部中斷，伴或不伴闌尾周圍積液。有時候嚴重的穿孔可以使得闌尾在超聲上無法顯示完整結構，這時候只有依據周圍紊亂的積液回聲來加以判斷，另外超聲下見局限性膿液或糞石亦可考慮診斷為闌尾炎。

對于有經驗的超聲醫生闌尾炎的診斷率可以超過95%以上，但是有研究顯示超聲診斷的靈敏度卻只有22%[10]。盡管如此，超聲依舊應該被視為診斷兒童闌尾炎的一線檢測方法，因為其便捷、廉價、可重復性佳，更重要的是沒有電離輻射，此外即使沒有診斷出闌尾炎，超聲的陰性預測價值依舊很高[11]。

3 腸系膜淋巴結炎

腸系膜淋巴結炎與闌尾炎有著相似的臨床表現，包括腹痛、厭食、惡心、嘔吐、發燒等，但前者主要繼發于病毒性胃腸炎。超聲下腸系膜或右下腹淋巴結腫大常見于闌尾炎，若闌尾或其周圍無炎癥表現，則淋巴結腫大可考慮腸系膜淋巴結炎[12]。目前并無統一的標準定義淋巴結腫大，部分學者以長徑大于或等于10 mm 作為標準[13]，而有的則認為其短徑超過10 mm 才可[14]。然而，淋巴結短徑小于或等于5 mm 也可出現臨床癥狀。在腸系膜根部有多個輕度腫大的淋巴結(長徑10～15 mm)，尤其右下腹部發現這一征象時考慮診斷腸系膜淋巴結炎的可能性大。

彩色多普勒血流成像(CDFI)若探測到淋巴結內的血流信號，可輔助診斷。很多無癥狀兒童中，腹部也可發現稍腫大淋巴結，可能是處于淋巴結炎癥早期，或為賈第鞭毛蟲病、Crohn病或艾滋病。若發現淋巴結相互融合、缺乏淋巴門或顯著腫大，則應考慮到結核感染或淋巴瘤。病毒性胃腸炎的臨床表現與闌尾炎或腸系膜淋巴結炎相近，若空腸近端、回腸末端腸壁增厚，則可考慮腸炎。

4 卵巢嵌頓疝

由于小兒腹膜鞘狀突未閉合，腹腔臟器沿著鞘狀突突出是形成小兒腹股溝斜疝的病理基礎。女嬰、幼兒卵巢位置高，且隨子宮前傾，較易進入腹股溝管，因此除了腸管、大網膜外，卵巢或輸卵管亦是常見的疝內容物。此外女嬰、幼兒腹股溝管狹小，走行垂直，故發生嵌頓的概率相對較高[15]。盡管臨床上女性患兒腹股溝疝伴卵巢或輸卵管嵌頓疝發病率較低，但因其癥狀、體征不明顯，容易導致誤診和漏診。而且這一類型的嵌頓疝不能用手法復位，因此提高早期診斷率對預后極為重要。超聲診斷卵巢嵌頓疝的關鍵是首先明確腹部腫塊是否為卵巢組織回聲，其典型的超聲圖像特征為腹股溝區包塊處探及卵巢組織回聲，呈類圓形或橢圓形低回聲，包膜完整，其內在數個極小的圓形無回聲區則為卵泡結構[16]。行跟蹤掃描后可發現，卵巢上方呈條索狀無回聲或低回聲，且與腹腔相通。彩色多普勒可以顯示腫塊內血流情況，若嵌頓卵巢內有血流信號，則預后良好；若無血流信號則提示嵌頓卵巢壞死可能性大，預后不良[17]。

當腹股溝疝嵌頓物為腸管時，可壓迫變形，常能見到腸蠕動波；若為嵌頓大網膜，超聲回聲較強，呈網格樣。由此可見，典型的卵巢嵌頓超聲圖像有其特征表現，與嵌頓內容物為其他組織的腹股溝疝較易區分。超聲檢查敏感、準確而且無創，可以作為女嬰腹股溝區包塊的首選影像學檢查方法，指導早期手術治療。

5 Meckel憩室

Meckel 憩室是胃腸道最常見的先天性異常，多位于回腸遠端，由卵黃管退化不全形成。憩室多無癥狀，但可引起腸套疊，少數可伴有胃或胰腺黏膜異位，導致腸壁黏膜侵蝕、炎癥，出現無痛性便血。Meckel憩室往往容易誤診為闌尾穿孔，二者在臨床表現和超聲圖像表現上均較為相似[18]。但仔細鑒別超聲圖像可見，與闌尾炎相比，Meckel憩室體積更大，多呈囊性改變，腸壁更厚且不規則，并與小腸相連。若超聲表現不典型，可行核醫學檢查，有癥狀患者體內常可出現放射性核素異常聚集，其診斷的靈敏度為81%，而特異度高達96%[19]。無論最終診斷為闌尾穿孔還是Meckel 憩室，患兒均需接受手術切除治療。

6 卵巢扭轉

卵巢扭轉常常發生在右腹部，臨床表現又與闌尾炎相似，需要經過超聲測量卵巢大小和血流情況加以鑒別。一項回顧性研究發現，所有扭轉卵巢形態均明顯腫大，平均體積為對側正常卵巢組織的12倍，且扭轉卵巢直徑多大于或等于5 cm[20]。傳統經驗認為超聲發現卵巢內血流減少或消失，可提示扭轉。但近年來有研究表明，62%發生扭轉的卵巢內依舊存在靜脈或動脈血流信號[21]。值得肯定的是，超聲對扭轉卵巢內血流情況的探測有助于評估其存活情況[22]。

7 小 結

兒童急性腹痛是一個高度非特異性的臨床癥狀，導致腹痛的病因很多，包括但不局限于腸套疊、急性闌尾炎、腸系膜淋巴結炎、嵌頓疝、Meckel憩室、卵巢扭轉等疾病。而這些疾病之間臨床癥狀和體征又有許多相似之處，超聲可通過安全無創的方式，清晰顯示腹部組織的解剖結構及毗鄰關系，其特征性強，可快速初步辨別腹痛病因，為下一步臨床干預治療提供幫助，值得在兒童普外科處理急腹癥時作為首選影像學檢查方法。

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曾德峰(1979-)，主治醫師，本科，主要從事兒童普外科方面的研究。

△通信作者，E-mail:lb_pediatrics@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.21.040

R445.1

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1671-8348(2017)21-3001-03

2017-03-01

2017-05-04)