自發性腦出血術后分娩并發產后出血1例報道

吳曉娟，彭方亮，周 曉，郭春燕，彭方毅，姜海蓉

(1.重慶市急救醫療中心婦產科 400014；2.重慶理工大學藥學與生物工程學院 400050)

自發性腦出血術后分娩并發產后出血1例報道

吳曉娟1，彭方亮1，周 曉1，郭春燕1，彭方毅2，姜海蓉2

(1.重慶市急救醫療中心婦產科 400014；2.重慶理工大學藥學與生物工程學院 400050)

妊娠合并自發性腦出血是一種可危及孕婦、胎兒生命的嚴重并發癥，臨床發病率較低，臨床醫師的診治經驗較少[1],處理棘手。重慶市急救醫療中心收治l例自發性腦出血術后分娩并發產后出血，經積極搶救治療，患者病情平穩出院，現報道如下。

1 臨床資料

女，33歲，因停經31 周，頭痛伴惡心嘔吐12 h，意識障礙3+h于2015年3月10日入院。經產婦，8年前孕7月早產1次，人流史不清，末次月經2014年8月8日。入院前12 h無誘因突發劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色樣胃內容物，3 h前出現意識障礙，伴肢體強直，由外院急轉入重慶市急救醫療中心神經外科。定期產檢，血壓正常，既往體健，家庭成員均健康。入院體檢：T 36.8 ℃，P 80次/分鐘，R 18次/分鐘(呼吸機輔助呼吸)，BP 140/80 mm Hg。深昏迷，頸項強直，心肺未及異常，腹部膨隆同孕周大小，下腹可及胎頭，未及宮縮，胎心136次/分鐘，規律。神經系統檢查：左瞳孔直徑4.5 mm，右瞳孔直徑3 mm，對光反射消失，眼球無運動，肌力無法判斷，肌張力不高，雙側腱反射(++)，頸阻可疑陽性，病理征未明確引出。立即行CT檢查：“雙側腦室、三、四腦室積血，全腦組織腫脹”。確診“晚期妊娠并自發性腦出血”，家屬對胎兒期盼值不高，要求待病情平穩后行引產術，遂行雙側腦室引流術，同時給予止血、腦保護、促醒、營養神經治療，病情逐步平穩，胎兒宮內情況良好。住院期間出現規律宮縮，因“妊娠34+2周早產臨產”轉入婦產科，聯合神經外科評估順產過程中顱內出血風險較小，與患者及家屬溝通后決定順產。第一產程進展順利共6 h，宮口開全后患者出現頭昏、眼花，無頭痛、嘔吐，P 80次/分鐘，BP 130/78 mm Hg，神經系統檢查陰性，給予25%甘露醇125 mL靜滴降低顱內壓治療，持續低流量吸氧及胎心監測，做好新生兒搶救準備，宮口開全后18 min順娩一活女嬰，體質量2 350 g，新生兒評分9′(膚色扣1分)-9′(膚色扣1分)-10′，早產兒轉新生兒科。產后立即給予縮宮素10 U肌肉注射，子宮收縮好，檢查軟產道無裂傷，產后30 min胎盤未剝離，出現大量陰道流血約800 mL，追問曾有3次人流史，手取胎盤無效，考慮胎盤粘連，胎盤植入可能，急查凝血功能正常，并行頭顱CT未發現顱內新發出血灶，遂急診行子宮動脈及髂內動脈栓塞術，同時給予輸血、補液治療，擇期胎盤鉗夾術后病情平穩轉回神經外科，2015年4月15日行DSA明確診斷右側顳枕部深部血管畸形，建議予伽馬刀治療，患者拒絕并簽字出院。出院1年后電話隨訪患者已行腦血管畸形手術治療(具體不清)，未留后遺癥。

2 討 論

妊娠合并自發性腦出血是產科急危重癥之一，臨床少見。其臨床表現一般有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐，顱內壓增高癥狀，重者迅速發展為意識模糊、昏迷，神經查體及影像學檢查可助診[2]。頭痛是妊娠期自發性腦出血最常見的癥狀，而突發并劇烈的頭痛常常是腦血管畸形所致腦出血的特點。該患者為年輕女性，孕晚期發病，起病前無誘因，以突發劇烈頭痛為首發癥狀，進展快，與該疾病特點相符。對孕期突發頭痛但血壓不高的患者應高度警惕自發性腦出血可能[3]。

妊娠期自發性腦出血的神經外科治療方案根據專科意見而定，而分娩方式主要取決于產科情況，并結合腦出血病情而定[4-5]。妊娠相關性腦出血,如重度子癇前期、子癇，或腦出血病情持續惡化,近足月或產程中發病的孕婦應行剖宮產。而腦血管畸形、腦動脈瘤等腦血管疾病所致的腦出血，在病灶切除或出血得到有效控制后可繼續妊娠，經評估恢復良好，可以承受陣痛及陰道分娩[6]。該患者在腦出血病情控制穩定情況下繼續妊娠，當出現早產臨產，經神經外科及產科聯合評估后再次腦出血風險較小，給予陰道試產，分娩方式選擇恰當。此外，還發現在分娩方式的抉擇上，患者及家屬對胎兒的態度也是一個很重要影響因素。

目前在國內外自發性腦出血術后分娩并發產后出血的病例尚未見報道。該例自發性腦出血患者在陰道分娩及產后出血治療過程中的一些體會總結如下：(1)常規鎮痛分娩，盡量縮短第二產程。多數學者認為自發性腦出血陰道分娩應避免用力屏氣，常規使用鎮痛分娩，必要時手術助產，以降低腦血管疾病破裂出血的風險[7]。由于臨床醫生經驗不足，該病例未采取鎮痛分娩，過度緊張及疼痛與第二產程發生顱內壓增高有關。(2)產程中需警惕再次腦出血。密切觀察患者有無劇烈頭痛、嘔吐、癇性發作或意識障礙，查體有無瞳孔不等大、偏盲、眼球活動障礙，及早發現顱內壓增高并處理，一旦CT確診顱內出血，應充分做好開顱探查的術前準備，同時迅速行剖宮產。甘露醇可能導致胎兒缺氧和酸堿失衡，藥物使用時需給予持續胎心監測，做好新生兒搶救準備。(3)詳細詢問病史，認識產后出血的高危因素。妊娠期自發性腦出血患者大多不在產科主治，易忽略產科病史采集。若發現兇險性前置胎盤、胎盤植入者等產后出血高危因素者，應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的綜合性醫院分娩。該患者入院時由于孕產史采集不詳細，無產后出血風險提前預警。當發生產后出血時，所幸及時的補充詢問有多次人流史，彌補了病史缺陷，以及積極的檢查，及早地診斷胎盤異常所致的產后出血，為搶救成功爭取時間。(4)產后出血的血容量補充需注意輸液速度及輸液總量，警惕血流動力學急驟變化所致腦出血。

[1]Howe MD,McCullough LD.Prevention and management of stroke in women[J].Expert Rev Cardiovasc Ther,2015,13(4):403-415.

[2]Vanya M,Devosa I,Szok D,et al.Diagnosis and treatment of stroke during pregnancy[J].Neuropsychopharmacol Hung,2016,18(3):143-146.

[3]Skliut M,Jamieson DG.Imaging of headache in pregnancy[J].Curr Pain Headache Rep,2016,20(10):56.

[4]Khan M,Wasay M.Haemorrhagic strokes in pregnancy and puerperium[J].Int J Stroke,2013,8(4):265-272.

[5]Agarwal N,Guerra JC,Gala NB,et al.Current treatment options for cerebral arteriovenous malformations in pregnancy:a review of the literature[J].World Neurosurg,2014,81(1):83-90.

[6]梁竹巍，藺莉，高婉麗．妊娠合并腦出血的研究進展[J]．中國婦產科臨床雜志，2016，17(2)：181-183．

[7]Lv X,Liu P,Li Y.The clinical characteristics and treatment of cerebral AVM in pregnancy[J].Neuroradiol J,2015,28(3):234-237.

吳曉娟(1981-)，主治醫師，碩士，主要從事產科急危重癥診治工作。

?篇及病例報道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.051

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1671-8348(2017)20-2878-02

2017-02-02

2017-03-27)