老年呼吸機相關肺炎研究概況

常 純

(天津醫科大學總醫院濱海醫院保健醫療科，天津 300480)

老年呼吸機相關肺炎研究概況

常 純

(天津醫科大學總醫院濱海醫院保健醫療科，天津 300480)

呼吸機相關肺炎；病原菌譜

呼吸機的使用挽救了大量呼吸衰竭患者的生命，機械通氣是危重癥患者的重要搶救措施，但同時也給患者本身帶來不同程度的損害，包括呼吸機相關性肺損傷、氣道損傷、甚至腦損傷，肺不張，呼吸機相關肺炎(VAP)，機械通氣對循環系統、胃腸道系統的影響，應激性潰瘍，消化道出血等，其中VAP是機械通氣治療中常見并發癥，死亡率高，是一種嚴重的院內感染，也是呼吸機治療失敗的重要原因，現對VAP的研究現狀作一概述。

1 VAP診斷標準

根據中華醫學會呼吸學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》VAP診斷標準為：使用機械通氣48 h后至撤機拔管后48 h以內，患者X線胸片出現新的或進展性肺部浸潤影性病灶，體檢肺部實變體征和(或)可聞及濕啰音，同時具備下列條件之一：①發熱，體溫≥38.0℃；②外周血白細胞總數(WBC)增高(≥10.0×109L-1)或降低(<4.0×109L-1)；③呼吸道出現膿性分泌物；④從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。依據VAP發生的時間可分為早發性和晚發性VAP。早發性VAP指氣管插管或人工氣道建立<5 d發生者，約占VAP的1/2，多由插管時即定植于呼吸道內的病原體引起，病原菌常與社區獲得性肺炎病原菌一致。晚發性VAP即氣管插管或人工氣道建立>5 d發生者，常由腸道革蘭陰性細菌所致。

2 VAP發生原因

3 VAP病原菌譜分布

對于VAP病原菌譜及耐藥情況的總結尤為重要，可為臨床早期經驗用藥提供依據。VAP致病菌菌譜大體如下：VAP致病菌以革蘭陰性桿菌為主，以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌為主要致病菌，其中又以銅綠假單胞菌檢出率最高，偶可見流感嗜血桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝桿菌屬等。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌占主導地位。真菌則以白色念珠菌為主。VAP存在著單一病原菌感染、雙重病原菌感染及多種病原菌感染，臨床上VAP以混合細菌感染為多見。

4 VAP的治療

治療原則：經驗治療為先，早期、合理、足量、聯合，待病原菌培養及藥敏結果回報后再做適當調整。VAP發病早期應盡早根據本地細菌的流行病學情況，并結合患者自身原發病特點，住院時間及既往抗生素應用情況進行經驗性治療。VAP感染特點為以革蘭陰性桿菌感染為主的混合細菌感染，且耐藥率高，故經驗用藥應覆蓋革蘭陰性桿菌，若治療效果欠佳需兼顧革蘭陽性球菌，而對于住院時間長或應用抗菌藥物時間長的患者應顧及真菌感染。在經驗治療的同時，留取痰液標本送檢行痰培養加藥敏試驗，更好地指導下一步的抗菌藥物的選擇及評價。根據VAP的感染特點應強調初始治療的抗生素足以覆蓋所有可能的致病菌，高耐藥菌的聯合用藥和降階梯治療，避免傳統的“由低到高”的“階梯治療”，避免濫用抗生素，避免預防性應用抗生素。了解并總結VAP感染菌群的流行分布及耐藥特點，對于治療VAP進行抗生素的選擇有指導意義。VAP的抗菌藥物經驗治療如下：

4.1 革蘭陰性菌的抗菌藥物選擇 革蘭陰性菌對亞胺培南、多黏菌素、第4代頭孢(頭孢吡肟)、阿米卡星和加酶抑制劑敏感，故這些藥物在臨床上可作為革蘭陰性桿菌經驗治療的首選藥物，其中多首選碳青霉烯類藥物，革蘭陰性菌對青霉素和其他頭孢菌素、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率高〔6〕。

4.2 鮑曼不動桿菌敏感的抗菌藥物選擇 包括亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦及阿米卡星〔7〕，臨床中可首先考慮應用。

4.2.1 對銅綠假單胞菌敏感的藥物選擇 包括亞胺培南、美羅培南、喹諾酮類、第4代頭孢(頭孢吡肟)、青霉素+酶抑制劑(哌拉西林/他唑巴坦)及氨基糖甙類(阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素)等〔8〕，可作為經驗治療的首選藥物。

4.2.2 大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌的抗菌藥物選擇 包括亞胺培南、美羅培南、復合第3代頭孢菌素(頭孢哌酮/舒巴坦)、第4代頭孢(頭孢吡肟)、加酶抑制劑的藥物如哌拉西林/他唑巴坦等。

4.2.3 對嗜麥芽窄食單胞菌敏感的抗菌藥物選擇 包括環丙沙星、左氧氟沙星、復方新諾明、米諾環素頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦。嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素不敏感〔9〕。

4.3 革蘭陽性菌的抗菌藥物選擇 目前革蘭陽性球菌的耐藥率也逐年上升，對青霉素、喹諾酮類及大環內酯類抗生素的耐藥率增加〔10〕，現VAP革蘭陽性球菌致病菌感染的首選藥物為萬古霉素〔11〕和替考拉寧。

4.4 真菌的抗菌藥物選擇 真菌感染治療亦應根據經驗治療療效結合藥敏試驗結果調整用藥。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素選擇。VAP真菌感染以白色念珠菌為主，故首選氟康唑。其他真菌感染，包括熱帶念珠菌、近平滑念珠菌亦對氟康唑敏感，同時也可選用其他唑類、棘白菌素類等藥物。光滑念珠菌和克柔念珠菌度氟康唑耐藥，應選擇兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑和卡泊芬凈等。

5 VAP的預防

1 李海蘭，孫樹海，吳漢森.ICU多耐藥菌感染特征分析〔J〕.中華醫院感染學雜志，2013;23(4)：754-6.

2 佘巍巍.重癥監護室呼吸機相關肺炎預防研究進展〔J〕.中國呼吸與危重監護雜志，2010;9(1)：101-3.

3 李嘉文，欒艷春.呼吸機相關性肺炎的病原菌分析及對策〔J〕.濱州醫學院學報，2013;33(3)：194-5,198.

4 劉春峰.機械通氣并發癥及處理〔J〕.中國實用兒科雜志，2010;25(2)：104-6.

5 烏日娜，楊敬平.呼吸機相關肺炎發生原因及對策〔J〕.臨床肺科雜志，2009;14(4)：433-4.

6 郭宏明.2007～2010年格蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感性分析〔J〕.中華醫院感染學雜志，2013;23(4)：910-2.

7 卜 素，馬筱玲，謝 強，等.1007株鮑氏不動桿菌的臨床分布及耐藥性分析〔J〕.中華醫院感染學雜志，2013;23(4)：919-21.

8 蔣百華，吳華軍，宋秀蘭，等.醫院感染銅綠假單胞菌的科室分布及耐藥性分析〔J〕.中華醫院感染學雜志，2013;23(4)：916-8.

9 黃曉英，王亞東，韓旭東，等.重癥監護室呼吸機相關肺炎病原學特點及耐藥性分析〔J〕.交通醫學，2010;24(1)：49-51.

10 張 泓，孔 菁，王 春，等.肺炎鏈球菌Tn1545及Tn917對大環內脂耐藥性研究〔J〕.中華醫院感染學雜志，2013;23(4)：724-7.

11 郭市香.58例呼吸機相關性肺炎病原菌及耐藥性分析〔J〕.中國當代醫藥，2010;17(2)：123-4.

12 程 蕾，李 星，羅霞娟，等.預防呼吸機相關性肺炎循證知識及實踐調查及分析〔J〕.中國護理管理，2012;12(6)：70-2.

13 方丹斌，張海英，蔣秋紅，等.品管圈活動對提高床頭抬高依從性預防呼吸機相關肺炎的效果觀察〔J〕.中華醫院感染學雜志，2013;23(4)：773-4.

14 吳志敏，王俊文，陳 文，等.NSICU患者并發肺部感染的相關因素分析及防治措施〔J〕.中華醫院感染學雜志，2013；23(4)：769-70.

15 王美云.不同護理干預措施對預防呼吸機相關性肺炎發生的效果分析〔J〕.中華醫院感染學雜志，2013；23(4)：771-2.

〔2015-12-15修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

常 純(1981-)，女，主治醫師，碩士，主要從事老年心肺疾病研究。

R563.1

A

1005-9202(2017)05-1293-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.116