納米碳混懸液示蹤技術在老年甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃術中的應用價值

王 巖 王培順 李淑琴 王昭昕 周 軍

(連云港市第一人民醫院甲乳外科，江蘇 連云港 222002)

納米碳混懸液示蹤技術在老年甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃術中的應用價值

王 巖 王培順 李淑琴 王昭昕 周 軍

(連云港市第一人民醫院甲乳外科，江蘇 連云港 222002)

目的 探討納米碳混懸液示蹤技術在老年甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃術中的應用價值。方法 甲狀腺乳頭狀癌患者76例按照隨機數字表法分為觀察組及對照組各38例；對照組直接行甲狀腺全切除術，患側和(或)中央區淋巴結清掃術，觀察組在術前10 min注射納米碳混懸液，然后行甲狀腺全切除術，患側和(或)中央區淋巴結清掃術；對比兩組淋巴結清掃情況，手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生情況及術后甲狀旁腺腺素(PTH)與血鈣水平。結果 觀察組中央淋巴結清掃數目、陽性淋巴結清掃數目以及淋巴結清掃總數均顯著高于對照組(P<0.05)；兩組手術時間、術中出血量、住院時間對比均無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組PTH與血鈣水平均顯著高于對照組(P<0.05)。結論 納米碳混懸液示蹤技術應用于老年甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃術中可提高清掃效果，減少術后并發癥發生率且有效調節PTH與血鈣水平。

納米碳；示蹤技術；甲狀腺乳頭狀癌；中央區淋巴結清掃術

甲狀腺乳頭狀癌在早期常伴有淋巴結轉移〔1〕。研究發現，超過1/3的甲狀腺乳頭狀癌患者可能發生中央區淋巴結轉移，因此大部分學者建議在早期進行預防性中央區淋巴結清掃術，以降低淋巴結轉移的危害〔2〕。然而由于頸部淋巴、神經、血管走向復雜，同時甲狀腺還有毗鄰的甲狀旁腺，給手術操作帶來困難。而術前通過技術手段有效區分淋巴結可以降低手術損傷，最大限度地保護患者甲狀腺功能。納米碳懸濁液具有高度的淋巴結系統趨向性，可以實現區域引流淋巴結染色，理論上可以更好地對甲狀旁腺和淋巴結進行辨認，從而降低手術損傷，對于淋巴結清掃術的實施具有重要的意義〔3〕。本文旨在探討納米碳混懸液示蹤技術在老年甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃術中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月至2016年3月于我院接受治療的甲狀腺乳頭狀癌患者76例。納入標準：(1)所有患者均經臨床病理以及增強CT等確診；(2)年齡≥65歲；(3)首次接受甲狀腺手術治療；(4)所有患者及其家屬均簽署知情同意書；(5)經醫院倫理委員會批準。排除標準：(1)繼發性腫瘤或腫瘤病灶已發生遠處轉移；(2)腫瘤浸潤級別較高，無法手術切除；(3)對納米碳過敏者。按隨機數字表法分為觀察組及對照組各38例；觀察組男17例，女21例，年齡66～82歲，平均(74.5±6.1)歲；腫瘤直徑2.1～3.1 cm，平均(2.6±0.2)cm；對照組男16例，女22例，年齡65～84歲，平均(74.7±6.2)歲；腫瘤直徑2.0～3.0 cm，平均(2.5±0.2)cm。兩組年齡、性別以及腫瘤直徑等基本資料對比無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 兩組患者均給予甲狀腺全切除術+患側或(和)對側中央區淋巴結清掃術。觀察組在術前10 min注射納米碳混懸液(生產公司：重慶萊美藥業股份有限公司，國藥準字：H20041829，規格：1 ml∶50 mg)，具體方法：顯露患者甲狀腺鄰近頸中線部位，采用1 ml針管抽取納米碳混懸液并綜合患者甲狀腺體積大小，分別選取患者病灶側甲狀腺上中下3點分別注入0.1～0.2 ml納米碳混懸液；注射過程中針管應盡量在組織中前行一段距離且確認回抽無血后再進行推注，切忌誤入血管。推注速度盡量緩慢，拔出針頭時可采用紗布輕壓穿刺點，等待10 min左右當淋巴管與淋巴結被染黑時則可認為該黑色淋巴結為前哨淋巴結可將其標記送檢，待明確前哨淋巴結性質后選取合理的手術方式。對照組按照常規直接進行甲狀腺全切除術+患側或(和)對側中央區淋巴結清掃術，術中未加入納米碳。

1.3 觀察指標 對比兩組淋巴結清掃情況，手術時間、術中出血量、住院時間等手術指標情況，術后并發癥發生情況，術后甲狀旁腺腺素(PTH)與血鈣水平。 PTH應用酶聯免疫法測定，試劑盒購置武漢博士德有限公司，血鈣應用日立7600全自動生化分析儀測定，血鈣水平<2.2 mmol/L診斷為低血鈣。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組淋巴結清掃情況對比 觀察組中央淋巴結清掃數目、陽性淋巴結清掃數目以及淋巴結清掃總數均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組淋巴結清掃情況對比(枚，

2.2 兩組各項手術指標對比 兩組手術時間、術中出血量、住院時間均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組各項手術指標

2.3 兩組術后并發癥發生情況對比 觀察組術后并發嗆咳1例、手足麻木2例；對照組嗆咳2例、手足麻木8例、血腫2例；觀察組術后并發癥發生率〔7.89%(3/38)〕顯著低于對照組〔34.21%(13/38)〕(χ2=7.917，P=0.000)。

2.4 兩組患者術后PTH與血鈣水平對比 觀察組PTH〔(17.2±10.3)pg/ml〕與血鈣水平〔(2.2±0.2)mmol/L〕顯著高于對照組〔(13.7±7.9)pg/ml、(1.8±0.1)mmol/L，t=2.101、10.425，P=0.038、0.000〕。

3 討 論

甲狀腺癌中最為常見的為乳頭狀癌，該類惡性腫瘤預后較好，惡化程度較輕，屬于惰性腫瘤的一種，主要多發于女性人群中〔4〕。但近年來有研究報道顯示，甲狀腺乳頭狀癌的發病率正呈逐年上升趨勢，且在老年人群中的發病率也有顯著提升。目前，手術治療是甲狀腺乳頭狀癌的最有效治療方式，主要包括甲狀腺手術以及淋巴結清掃〔5〕。但由于甲狀腺癌的淋巴結轉移具有一定的規律可循，主要是先轉移至中央組，然后轉移到側方組〔6〕，因此，臨床治療中大多強調中央區淋巴結的清除。有研究報道，對甲狀腺乳頭狀癌患者行中央區淋巴結清掃有利于降低腫瘤復發率以及轉移率且能有效降低二次手術的風險〔7〕。由于甲狀腺解剖位置的特殊，部分甲狀腺癌中央區淋巴結清掃術會出現損傷甲狀旁腺血供以及甲狀旁腺誤切等情況的發生，進一步導致患者預后效果較差，增加術后并發癥發生率。

納米碳混懸液團粒直徑大約為150 nm，具有高度的淋巴系統趨向性，能夠達到示蹤淋巴結的目的，納米碳混懸液團粒可以很好地穿過毛細淋巴管而不進入血管，避免了其他組織的錯誤染色。納米碳混懸液作為一種示蹤劑近年來開始被應用于臨床治療中，效果較為明顯。本研究結果與吳干勛等〔8，9〕的研究報道相似，說明了納米碳混懸液示蹤技術應用于老年甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃術，可有效提高淋巴結清掃效果，其中主要原因是由于納米碳作為一種由納米級碳顆粒制成的混懸液，具有顆粒直徑較小的特點，具有高度的淋巴系統趨向性，于病灶周圍組織內注射可導致惡性腫瘤引流的淋巴組織黑染，從而有效定位前哨淋巴結，有利于醫生進一步判斷腫瘤淋巴轉移情況，制定有效的手術淋巴清掃范圍，避免了淋巴結遺漏以及過度清掃〔10〕。本研究表明納米碳混懸液示蹤技術可以通過降低甲狀旁腺損傷，避免對患者甲狀旁腺功能造成影響，提高患者血鈣水平，使患者術后并發癥發生率降低。筆者認為常規手術不利于術者辨識甲狀旁腺，從而易使患者甲狀旁腺被灼傷，甚至誤切；而納米碳混懸液注射后到達甲狀腺組織內的炭團粒不會進入患者血管中并可快速地被巨噬細胞吞噬，從而進入淋巴系統中，隨后移行至引流淋巴結，從而使淋巴結黑染，術中甲狀腺旁出現“負顯影”，有利于術者較為清晰地分辨甲狀旁腺，避免了灼傷或誤切〔11，12〕。同時也正因為患者的甲狀旁腺素水平的增高，患者甲狀腺旁腺功能開始代償，提高了血鈣水平。

1 董 鴻，晏昱婧，沈文狀，等.兒童及青少年甲狀腺癌特點及頸淋巴結轉移風險因素探討〔J〕.現代生物醫學進展，2015；15(18)：3544-7.

2 Anuradha C，Manipadam MT，Asha HS，etal.Can new ultrasound signs help in identifying follicular variant of papillary carcinoma of thyroid?A pilot study〔J〕.Ultrasound Int Open，2016；2(2)：E47-53.

3 初海迪，姜立新，鄭海濤，等.納米碳在甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃中的對照研究〔J〕.中華普外科手術學雜志(電子版)，2015；9(5)：57-9.

4 Suman P，Wang CH，Moo-Young TA，etal.Timing of adjuvant radioactive iodine therapy does not affect overall survival in low-and intermediate-risk papillary thyroid carcinoma〔J〕.Am Surg，2016；82(9)：807-14.

5 林信斌，張 立，蔡玲富，等.染色淋巴結示蹤劑在甲狀腺癌手術中的應用選擇分析〔J〕.浙江臨床醫學，2016；18(5)：847-9.

6 江國斌，方紅燕，蔡建明，等.納米碳混懸液示蹤前哨淋巴結在甲狀腺乳頭狀癌中的應用〔J〕.中國癌癥雜志，2010；20(12)：938-40.

7 陳樹環，吳志宇.淋巴示蹤劑在中央區淋巴清掃手術和甲狀腺全切術的應用效果〔J〕.中國普通外科雜志，2015；24(5)：760-3.

8 吳干勛，蔡 麗，胡俊蘭，等.納米碳在甲狀腺癌行甲狀腺全切加雙側中央區清掃中的作用〔J〕.中華醫學雜志，2015；95(12)：912-6.

9 蔡輝華，安 勇，薛 衛，等.納米碳負顯影在甲狀腺乳頭狀癌根治性手術應用中的療效分析〔J〕.中國癌癥雜志，2016；26(7)：635-40.

10 Caliskan M，Park JH，Jeong JS，etal.Role of prophylactic ipsilateral central compartment lymph node dissection in papillary thyroid microcarcinoma〔J〕.Endocr J，2012；59(4)：305-11.

11 Gambardella C，Tartaglia E，Nunziata A，etal.Clinical significance of prophylactic central compartment neck dissection in the treatment of clinically node-negative papillary thyroid cancer patients〔J〕.World J Surg Oncol，2016；14(1)：247.

12 潘 燁，鄭 起，樊友本，等.聯合甲狀腺全切除和中央區淋巴結清掃術治療甲狀腺乳頭狀癌安全性的meta分析〔J〕.中華普通外科雜志，2010；25(8)：631-4.

〔2016-09-01修回〕

(編輯 郭 菁/滕欣航)

王 巖(1980-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事甲狀腺外科、乳腺外科、乳腺癌綜合治療研究。

R73

A

1005-9202(2017)05-1166-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.058