血清25-羥維生素D3水平預測老年急性ST段抬高性心肌梗死患者發生惡性室性心律失常的價值

魏秀邦 趙玉娟

(西寧市第二人民醫院，青海 西寧 810003)

血清25-羥維生素D3水平預測老年急性ST段抬高性心肌梗死患者發生惡性室性心律失常的價值

魏秀邦 趙玉娟

(西寧市第二人民醫院，青海 西寧 810003)

目的 探討血清25羥維生素D3〔25-(OH)D3〕水平預測老年急性ST段抬高性心肌梗死(ASTEMI)患者發生惡性室性心律失常(MVA)的價值。方法 132例ASTEMI患者按照血清25-(OH)D3水平分為25-(OH)D3缺乏組(B組，<50 nmol/L，n=54)及25-(OH)D3正常組(A組，≥50 nmol/L，n=78)，記錄兩組患者一般臨床資料、實驗室檢查指標及MVA的發生率。利用Logistic回歸方程分析血清25-(OH)D3水平與MVA發生的關系，并利用ROC曲線分析血清25-(OH)D3水平預測MVA發生的臨床價值。結果 與A組比較，B組患者糖尿病、多支血管病變比例較高，Killip心功能分級較差(P<0.05)；B組入院時血糖、血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTn)I、B型腦鈉肽(BNP)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)高于A組(P<0.05)，左室射血分數(LVEF)低于A組(P<0.05)；MVA的發生率高于A組(P<0.05)；Pearson相關分析及多元線性回歸方程顯示，25-(OH)D3水平與入院時血糖、血清BNP、cTnI、CK-MB、hs-CRP呈正相關(P<0.05)，而與LVEF呈正負關(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示:血清25-(OH)D3缺乏(<50 nmol/L)是ASTEMI患者發生MVA的獨立危險因素(OR=1.137,95%CI:1.033～1.309,P<0.05)；ROC 曲線分析顯示：血清25-(OH)D3水平預測MVA的曲線下面積(AUC)為0.859，靈敏度和特異度分別為83.6%，77.9%，最佳診斷截點為42.30 nmol/L。結論 血清25-(OH)D3缺乏可能是ASTEMI患者發生MVA的獨立預測因素，應當重視血清25-(OH)D3水平的檢測，及時補充VitD以降低患者MVA的發生風險，以改善患者預后。

急性ST段抬高性心肌梗死；惡性室性心律失常；25-羥維生素D3

急性心肌梗死(AMI)發病后常發生惡性室性心律失常(MVA)(包括原發性、非原發性心室顫動和持續性室性心動過速)，顯著增加了患者的死亡率。雖然近些年對于AMI的治療措施有了顯著的改善(如PCI治療)，但MVA發生率仍較高，相關研究顯示，急性ST段抬高性心肌梗死(ASTEMI)患者中MVA發生率高達10%～27%〔1〕。相關研究顯示〔2〕，老年人群中普遍存在維生素D(VitD)缺乏的情況，機體VitD缺乏與冠心病、糖尿病、高血壓、炎癥性疾病及腫瘤的發生發展密切相關〔3,4〕，且是心血管疾病預后不良的重要危險因素〔5〕。25-羥維生素D3〔25-(OH)D3〕目前被認為是VitD在血液循環中的主要表現形式，亦是評估機體VitD含量的重要指標。本研究旨在探討血清25-(OH)D3水平預測老年ASTEMI患者發生MVA的價值。

1 資料與方法

1.1 對象 選取我院2014年10月至2016年2月收治的132例ASTEMI患者為研究對象，男82例，女50例；年齡60歲～79歲，平均(66.4±6.1)歲；ASTEMI診斷標準符合中華醫學會2010年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》〔6〕；納入的患者發病時間均在12 h以內；排除標準：急性腦血管疾病、嚴重的肝腎功能不全、免疫系統疾病、血液病、感染性疾病、惡性腫瘤、近1個月內應用抗心律失常藥物者、肺栓塞、主動脈夾層。

1.2 觀察指標及檢測方法 (1)記錄患者的一般臨床資料，如年齡、性別、體質量指數(BMI)、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、梗死部位、Killip心功能分級等，是否接受PCI治療，記錄冠脈造影情況如前降支病變、多支血管病變等。(2)記錄患者入院后的實驗室檢查指標如血糖、肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、B型腦鈉肽(BNP)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、心臟超聲指標如左室射血分數(LVEF)等。(3)所有患者均在清晨抽取空腹血3～5 ml，血清25-(OH)D3測定采用酶聯免疫法(25-(OH)D3試劑盒購自英國IDS有限公司)；按照文獻〔3,4〕根據患者血清25-羥維生素D3〔25-(OH)D3〕水平分為25-(OH)D3缺乏組(B組，<50 nmol/L，n=54)及25-(OH)D3正常組(A組，≥50 nmol/L，n=78)。(4)患者入院后即刻接受持續心電監測，連續檢測72 h，采用LOWN 分級對患者室性心律失常進行分級，LOWN分級≥4B級者定義為MVA，包括原發性、非原發性心室顫動(VF)和持續性室性心動過速(VT)〔7〕。

1.3 統計學方法 應用SPSS19.0軟件，正態資料組間比較采用兩獨立樣本的成組t檢驗，定性資料采用χ2檢驗；相關性分析采用pearson相關分析；25-(OH)D3水平的影響因素采用多元線性回歸方程分析；多因素相關分析采用二分類Logistic回歸分析，采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)評價25-(OH)D3水平預測MVA發生的價值。

2 結 果

2.1 兩組患者一般臨床資料、實驗室檢查指標、MVA發生率比較 兩組患者年齡、性別、BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)；與A組比較，B組患者糖尿病、多支血管病變比例較高，Killip心功能分級較差(P<0.05)；B組入院時血糖、CK-MB、cTnI、BNP、hs-CRP水平高于A組(P<0.05)，LVEF低于A組(P<0.05)；MVA的發生率高于A組(P<0.05)，見表1。

2.2 血清25-(OH)D3與血清BNP、心臟超聲相關指標的相關性分析 Pearson相關分析及多元線性回歸方程顯示，25-(OH)D3水平與入院時血糖、血清BNP、cTnI、CK-MB、hs-CRP呈正相關(P<0.05)，而與LVEF呈正負關(P<0.05)，見表2。

2.3 MHD患者左室肥厚的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示:血清25-(OH)D3缺乏(<50 nmol/L)是ASTEMI患者發生MVA的獨立危險因素(OR=1.137,95%CI:1.033～1.309,P<0.05)，見表3。

2.4 血清25-(OH)D3預測MHD患者左室肥厚發生的ROC曲線分析 血清25-(OH)D3水平預測MVA的曲線下面積(AUC)為0.859，靈敏度和特異度分別為83.6%，77.9%，最佳診斷截點為42.30 nmol/L，見圖1。

表1 兩組患者一般臨床資料、實驗室檢查指標、MVA的比較±s)

表2 血清25-(OH)D3與實驗室檢測指標的相關性分析

表3 ASTEMI患者發生MVA的多因素Logistic回歸分析

圖1 血清25-(OH)D3預測ASTEMI患者發生 MVA的ROC曲線

3 討 論

AMI后室性心律失常的發生率較高，尤其當患者出現MVA時猝死的風險極大。相關研究顯示，AMI后24 h內是室性心律失常的高發時期。Sanjun等〔8〕報道1 258例AMI患者發病后72 h內，MVA的發生率約為18.2%。Hollenbeck等〔9〕報道顯示STEMI患者發病早期MVA的發生率為21.3%。本研究中患者MVA 的發生率與以上報道基本一致。

諸多研究顯示，25-(OH)D3參與了多種疾病包括冠心病、代謝綜合征、糖尿病、高血壓、心力衰竭等的發生發展，且是心血管疾病預后不良的重要危險因素。趙玉娟等〔10〕報道顯示，老年慢性心力衰竭患者血清25-(OH)D3水平與LVEF呈正相關；而與NT-pro BNP呈負相關，血清25-(OH)D3水平越低，患者心功能越差，低血清25-(OH)D3水平是心力衰竭患者近期預后不良的獨立危險因素。冠心病患者中若存在25-(OH)D3不足或缺乏，能夠顯著增加患者發生心力衰竭、心源性死亡風險，亦是臨床治療效果不佳的重要因素之一〔11〕。本研究結果顯示，血清25-(OH)D3水平越低，患者冠脈病變越重，心功能越差，心肌損傷標志物越高，炎性反應程度越重，MVA發生的概率越大。為進一步排除研究中一些混雜因素如年齡以及相關實驗室生化檢查指標等的干擾，本研究經過多因素Logistic回歸方程矯正諸多混雜因素后提示，這些結果臨床醫師對于25-(OH)D3<42.30 nmol/L的患者應當視為高危患者，應當積極給予干預處理，以降低MVA的發生風險，改善患者預后。

目前關于血清25-(OH)D3水平與ASTEMI患者發生MVA的機制尚不明確，可能的原因：(1)25-(OH)D3能夠抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)，抑制血管平滑肌及心肌間質細胞的增殖及左室肥厚，25-(OH)D3不足或缺乏則能減弱此類功能〔12〕，心室肥厚怎能夠改變心肌電生理，誘發折返，引起室性心律失常。(2)25-(OH)D3不足或缺乏能夠引起心功能惡化，甚至心力衰竭，心功能降低能夠導致心室壁張力增大，心室壁機械牽張力增加，引起心肌電生理的變化，進而誘導自動除極和觸發活動誘導MVA的發生。(3)25-(OH)D3不足或缺乏引起血管平滑肌增生，加重冠脈血管硬化狹窄，加重心肌缺血或梗死面積，改變了心肌細胞膜的動作電位與有效不應期均一性，引起心室肌跨壁復極離散度增大，易誘發MVA。(4)25-(OH)D3不足或缺乏能夠誘發機體炎性反應〔13〕，各種炎性因子如TNF-α、IL-6合成增加，損害血管內皮細胞及心肌細胞，同時炎性介質大量蓄積能夠引起細胞鈣超載，從而觸發活動性心律失常。(5)25-(OH)D3不足或缺乏能夠引起氧化應激反應〔14〕，交感神經系統活性增強，循環中兒茶酚胺含量增高，加重心肌損害程度，誘導MVA的發生。

綜上，血清25-(OH)D3缺乏可能是ASTEMI患者發生MVA的獨立預測因素，臨床應當重視血清25-(OH)D3水平的檢測，及時補充VitD以降低MVA的發生風險，改善患者預后。

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〔2016-06-15修回〕

(編輯 李相軍)

魏秀邦(1984-)，女，碩士，主治醫師，主要從事心內科疾病研究。

R54

A

1005-9202(2017)05-1138-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.044