不同濃度羅哌卡因胸段硬膜外麻醉在非插管胸腔鏡肺葉楔形切除術中的效果觀察

朱斌斌 孫健 陳福貴 張瑞 桂煜

不同濃度羅哌卡因胸段硬膜外麻醉在非插管胸腔鏡肺葉楔形切除術中的效果觀察

朱斌斌 孫健 陳福貴 張瑞 桂煜

目的 探討羅哌卡因聯合嗎啡行胸段硬膜外麻醉在非插管胸腔鏡肺葉楔形切除手術中的最佳有效濃度。方法 選擇60例接受非插管胸腔鏡手術的患者，在T6～T7行硬膜外穿刺置管，給予2mg嗎啡，按隨機數字表法分為0．3%羅哌卡因（A組）、0．2%羅哌卡因（B組）、0．1%羅哌卡因（C組），每組20例。3組患者術中均在瑞芬太尼和右美托咪啶聯合注射下經面罩行自主呼吸，觀察3組患者給予羅哌卡因前5min（T0）、給予羅哌卡因后15min（T1）、人工氣胸時（T2）、人工氣胸后30min（T3）、手術結束（T4）5個時點血流動力學變化，記錄術后1、4、8、24h患者靜息和咳嗽時視覺模擬評分（VAS），記錄術中嗆咳、低氧血癥和高碳酸血癥和術后惡心、嘔吐等并發癥發生情況。結果 A組T1、T2、T4時平均動脈壓明顯低于B組和C組（均P＜0．05），B組T3和T4心率明顯低于A組和C組（P＜0．05），C組T2和T3呼吸頻率較A組和B組顯著增快（P＜0．05）；A組和B組術后1h的咳嗽VAS評分以及8h和24h的靜息和咳嗽VAS低于C組（均P＜0．05）；A組術后惡心、嘔吐發生率高于B和C組（P＜0．05），且C組低氧和高碳酸血癥發生率及嗆咳次數多于A組和B組（P＜0．05）。結論羅哌卡因聯合2mg嗎啡用于非插管胸腔鏡手術硬膜外麻醉時，0．2%是最佳有效濃度，鎮痛效果好，并發癥最少。

羅哌卡因 硬膜外麻醉 胸腔鏡手術 楔形切除

近年來，非插管胸腔鏡手術逐漸成為胸外科的常見手術。相比于傳統的雙腔管氣管插管全身麻醉來實現肺隔離和機械通氣的麻醉方法，非插管麻醉以硬膜外麻醉為基礎，結合胸迷走神經阻滯和肺表面局部麻醉,并輸注一定的鎮靜、鎮痛藥物，很大程度上避免了插管并發癥，縮短了患者的住院時間[1-2]。有文獻報道，硬膜外給予濃度為0.2%和0.375%的羅哌卡因，均可以使麻醉平面達到T2～T10，并能夠維持良好的圍術期鎮痛效果[3-4]。但是，高濃度的羅哌卡因容易引發患者術中血流動力學指標的波動，需要采用輸注膠體液和加快輸液速度以及應用血管活性藥物來處理低血壓，同時還可能阻滯膈肌的運動，進而影響患者的自主呼吸[5]；而低濃度的羅哌卡因又會導致鎮痛強度不足。為此，筆者在非插管三孔胸腔鏡肺葉楔形切除手術麻醉中，對胸段硬膜外給予羅哌卡因的不同濃度，以期為臨床應用提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年12月至2016年5月本院擇期行非插管三孔胸腔鏡肺葉楔形切除手術患者60例，男34例，女26例，年齡36～60歲；BMI＜23kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級。排除有高血壓病史、明顯呼吸睡眠暫停綜合征、凝血功能異常、椎管內穿刺禁忌的患者。按隨機數字表法分為0.3%羅哌卡因（A組）、0.2%羅哌卡因（B組）和0.1%羅哌卡因（C組），每組20例，3組患者一般資料的差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究已經獲得本院倫理委員會批準，并獲得患者知情同意。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 方法 患者入手術室后，面罩吸氧，常規監測血壓、心率和脈搏血氧飽和度（SpO2），開放外周靜脈，靜脈輸注復方乳酸林格液，輸注速度為10ml/（kg·h）。給予咪達唑侖1mg，芬太尼0.05mg，進行橈動脈穿刺置管連續動態測壓，解剖定位患者的T6～7間隙，硬膜外穿刺并置管，給予試驗劑量1%利多卡因3ml后，硬膜外給予嗎啡2mg。A組給予0.3%羅哌卡因10ml，B組給予0.2%羅哌卡因10ml，C組給予0.1%羅哌卡因10ml。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.04mg/kg，芬太尼1.0μg/kg，1%丙泊酚1mg/kg，麻醉維持采用瑞芬太尼3μg/（kg·h）聯合右美托咪啶0.6μg/（kg·h）持續泵注，術中保持麻醉深度監測儀腦雙頻指數（BIS）在50～70。1h后每組患者硬膜外追加相應濃度的羅派卡因5ml。手術開始，外科醫師先用2%利多卡因噴灑肺表面，繼而在胸腔鏡定位下采用1%利多卡因5ml阻滯胸迷走神經，然后行肺葉切除手術。術中如收縮壓低于90mmHg時給予間羥胺0.1mg/次；如呼氣末二氧化碳＞60mmHg或者 SpO2＜90%時，給予托下頜加壓面罩輔助通氣，一旦發生嚴重低氧血癥，改麻醉方式為纖維支氣管鏡引導下氣管內插管；如果呼吸頻率＞30次/min，緩慢靜脈注射芬太尼0.5μg/kg；如果BIS＞70靜脈推注咪達唑侖2mg。

1.3 觀察指標 記錄給予羅哌卡因前5min（T0）、給予羅哌卡因后15min（T1）、人工氣胸時（T2）、人工氣胸后30min（T3）、手術結束（T4）5個時點的心率、平均動脈壓、呼吸頻率。分別于術后1、4、8、24h記錄患者視覺模擬評分（VAS），記錄患者術中嗆咳的次數、低氧血癥和高碳酸血癥發生的例數和術后惡心、嘔吐全麻不良反應的發生情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS11.0統計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 3組患者不同時點生命體征的比較 A組T1心率明顯高于B組和C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組T3、T4心率明顯低于A組和C組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；A組T1、T2、T4平均動脈血壓明顯低于B組和C組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；與A組和B組相比，C組T2、T3時呼吸頻率明顯增快，差異均有統計學意義（均P＜0.05），詳見表2。

2.2 3組患者不同時點VAS評分的比較 C組術后1h咳嗽VAS評分以及術后8、24h的靜息和咳嗽時VAS評分均高于A、B組（均P＜0.05）,詳見表3。

2.3 3組患者圍術期并發癥發生情況的比較 與B組和C組相比，A組發生術后惡心、嘔吐的概率明顯增加（P＜0.05），C組與A組相比術中嗆咳和低氧血癥的發生率高（P＜0.05），C組和B組相比術中高碳酸血癥的發生率高（P＜0.05），詳見表4。

3 討論

目前在胸腔鏡手術麻醉中，雙腔氣管導管單肺通氣技術得到廣泛的認同和普及，術側肺的塌陷為外科醫師提供良好的手術視野，而健側的肺通氣保證了機體組織氧合，減少了縱隔擺動的風險，并且能隔離患側的出血和感染。然而，氣管插管全身麻醉機械通氣存在著氣壓傷，容積傷，術后聲音嘶啞，喉頭不適、肺不張以及炎癥因子激活等風險。近年來國內外有關硬膜外麻醉（TEA）或肋間神經阻滯（INB）加上胸腔內迷走神經阻滯，結合適當鎮靜行胸腔鏡手術已有較多文獻報道，其安全性和有效性已經獲得肯定[5-6]。本研究未出現諸如TEA效果不確切、術中大出血、嚴重縱隔擺動、嚴重低氧血癥等情況，無一例中轉氣管插管全身麻醉。

表2 3組患者不同時點生命體征的比較

表3 3組患者不同時點VAS評分比較（分）

表4 3組患者圍術期并發癥發生情況的比較[例（%）]

盡管硬膜外麻醉穿刺技術要求高，有硬膜外血腫或脊髓損傷可能，依然被認為最受歡迎和效果確切[7-8]。由于麻醉平面通常在T2～T10范圍，而膈肌受C3～C4支配，其收縮活動正常；沒有肌松藥物的干擾，非通氣側肺的順應性未受影響，側臥位的通氣血流比值改變小，缺氧和肺不張的風險降低。雖然人工氣胸的建立導致一定程度的反常呼吸、嗆咳、高二氧化碳血癥，甚至縱隔移位，但是臨床上患者大都可以耐受人工氣胸[3,7]。

目前，臨床上對硬膜外麻醉局麻藥羅哌卡因的濃度選擇不一。有研究使用0.375%羅哌卡因用于胸段硬膜外阻滯，給藥后30min，患者的肺活量、用力肺活量，第1秒用力肺活量以及最大通氣量等指標均下降，提示一定程度抑制呼吸功能[9]，雖然也有報道使用0.375%羅哌卡因成功用于非插管胸腔鏡手術的案例，但筆者在預實驗中發現0.375%羅哌卡因對患者循環影響較大，由于外周血管擴張，兼心臟交感神經阻滯，多出現嚴重低血壓，術中循環需要用血管活性藥物維持；同時患者呼吸潮氣量減少，伴有二氧化碳蓄積，可能與高濃度羅哌卡因阻滯了肋間外肌，從而減低了患者呼氣功能有關。因此在正式臨床試驗中采用0.3%羅哌卡因，手術中呼末二氧化碳較少蓄積，術中無明顯低氧血癥，提示呼氣功能無明顯影響。該組患者術中大多出現低血壓，雖然能夠用間羥胺及時糾正，但術后伴發惡心、嘔吐較多，而惡心、嘔吐嚴重影響患者術后進食、進飲，甚至引起水電解質紊亂，延長住院時間，提示0.3%羅哌卡因不利于患者術后快速康復。

另一方面，C組0.1%羅哌卡因胸段硬膜外麻醉的患者呼吸頻率明顯高于其他組別，術后8h和24h的靜息和運動VAS評分也明顯高于其他兩組，提示0.1%羅哌卡因胸段硬膜外麻醉不能充分地阻斷胸腔鏡下外科手術刺激。由于濃度低，因此對血流動力學影響較少，對肺功能各項指標的影響小，但是由于鎮痛強度不足，患者會有不適甚至體動反應，為了配合手術操作，麻醉醫師追加丙泊酚或瑞芬太尼的劑量，從而加重患者循環和呼吸的抑制，表現為嚴重的低血壓，潮氣量減少，呼吸頻率代償性增加。Kashiwaqi等[10]對椎旁阻滯和硬膜外麻醉兩種方法應用于胸腔鏡手術麻醉的研究表明，0.2%羅哌卡因6ml/h，持續泵注，硬膜外持續泵注鎮痛時間要長于相同濃度劑量下椎旁阻滯。本研究結果也支持0.2%羅哌卡因為非插管胸腔鏡手術胸段硬膜外麻醉的適宜濃度。

在既往的臨床研究中，非插管胸腔鏡手術麻醉的維持通常采用丙泊酚靶控輸注和芬太尼間斷給予方式維持[11]，由于丙泊酚對循環影響較大，為了排除低血壓和丙泊酚的關系，本研究采用對循環影響小的右美托咪啶聯合瑞芬太尼靜脈泵注[12]，有效去除了干擾因素，但仍無法排除潛在的偏倚因素：理論上有效地抑制咳嗽，需要用局麻藥物對胸腔迷走神經節充分地浸潤阻滯。但是左側迷走神經節的解剖在主動脈肺窗位置較高，胸腔鏡下不易查找和阻滯，而右側手術迷走神經阻滯點在氣管下部，相對容易尋找和阻滯。C組的成員雖然是隨機選擇，但是左側胸腔為術側的患者占60%，有2例患者因找不到左側迷走神經而沒有進行阻滯，因此和其他組比較可能存在著選擇偏倚。

綜上所述，非插管胸腔鏡肺葉楔形切除手術中，0.2%羅哌卡因10ml聯合2mg嗎啡用于胸段硬膜外麻醉，血流動力學穩定，患者術后鎮痛效果好，術中低氧血癥、咳嗽以及惡心、嘔吐等全身麻醉并發癥少，為最佳有效濃度。

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Efficacy ofropivacaine with different concentrations on non-intubated thoracoscopic wedge resection under thoracic epidural anesthesia

ObjectiveTo investigate optimal concentration of ropivacaine combined with morphine in non-intubated thoracoscopic wedge resection surgery under thoracic epidural anesthesia．MethodsSixty patients undergoing non-intubated thoracoscopic wedge resection were randomized into three groups:patients received 0．3%(group A),0．2%(group B)or 0．1% (group C)ropivacaine plus morphine 2mg in epidural space,respectively．Three groups were all sedated with continuous infusion of remifentanil and dexmedetomidine,and patients had spontaneous breathing with oxygen supplement via face mask．Vital signs and hemodynamic changes were monitored and adverse events including coughing,hypoxemia,hypercapnia,nausea and vomiting were documented at 5min before administration of ropivacaine (T0),5min after ropivacaine (T1),during artificial pneumothorax(T2),30min after pneumothorax(T3)and by the end of operation(T4),the visual analogue scale(VAS)at1h,4h,8h, 24h after surgery was evaluated．ResultsThe mean arterial pressure in group A at T1,T2and T4were significantly lower than those in groups B and C(P＜0．05),the heart rate at T3and T4in group B was lower than that in groups A and C(P＜0．05),the respiratory rate at T2and T3in group C was higher than that in groups A and B;the incidence of nausea and vomiting in group A was higher than that of other two groups;and the incidence of coughing in group C was more frequent than that in groups A and B(P＜0．05)．There were more cases in group C with hypoxia and hypercapnia as well as coughing during the operation compared with other two groups(P＜0．05)．The VAS during coughing at 1h after operation and VAS during rest and coughing at 8h,24h in group A and group B were significant lower than those in group C(P＜0．05)．Conclusion 0．2%ropivacaine combined with 2mg morphine may be the optimal dose with better analgesic effect and less adverse events for epidural anesthesia during nonintubated thoracoscopic wedge resection．

Ropivacaine Epidural anesthesia Thoracoscopy Wedge resection

2016-05-25）

（本文編輯：嚴瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.5.2016-766

315000 寧波大學醫學院附屬醫院麻醉科

朱斌斌，E-mail：pingchi1983@126.com