兩種不同濃度羅哌卡因髂筋膜腔隙阻滯/持續鎮痛在老年全髖置換術中的應用

楊柳英 王世萍 葉玲 郭小文 呂晨

兩種不同濃度羅哌卡因髂筋膜腔隙阻滯/持續鎮痛在老年全髖置換術中的應用

楊柳英 王世萍 葉玲 郭小文 呂晨

目的 比較兩種不同濃度羅哌卡因髂筋膜腔隙阻滯/持續鎮痛方案應用于老年全髖置換術的鎮痛效果和安全性。方法 將16例擇期行全髖關節置換術患者按信封法分為L組和H組，每組8例。L組在髂筋膜注入0．375%羅哌卡因0．7ml/kg，H組注入0．5%羅哌卡因溶液0．7ml/kg，兩組均置管持續鎮痛至48h。阻滯后15、30、45、60、90、120min和24、48h靜脈抽取3ml血液，LC-MS/MS法測試血漿總和游離羅哌卡因濃度；視覺模擬疼痛評分（VAS）評估術后鎮痛效果。 結果 L組和H組均提供了較好的術后鎮痛效果；L組和H組各有3例患者羅哌卡因血漿總濃度在某些時間點超過2 200ng/ml，最高點分別達到3 191．5ng/ml和3 362．6ng/ml，但均未出現中樞神經系統和循環系統中毒征象，H組48h時點血液濃度（1 401．22±648．34）ng/ml明顯高于24h時點（1 098．15±570．30）ng/ml，差異有統計學差異（P＜0．05）。結論兩種不同濃度羅哌卡因髂筋膜腔隙阻滯/持續鎮痛在老年患者中顯示出較好的術后鎮痛和安全性，臨床中單次大容量加持續注射鎮痛應盡可能采用低濃度。

髂筋膜腔隙阻滯 局麻藥毒性反應 全髖關節置換術 老年人 術后鎮痛

良好的鎮痛可有效地減輕術后的應激反應，有利于患者恢復。目前全髖關節置換術后常采用硬膜外自控鎮痛或靜脈自控鎮痛，但不能完全滿足術后鎮痛的需要，尤其是圍術期抗凝/抗血小板治療成為關節置換術常規方案，椎管內血腫的風險明顯增加。髂筋膜腔隙阻滯（FICB）/置管鎮痛技術因效果確切、無抗凝/抗血小板治療帶來的椎管內血腫風險等優點廣泛應用于下肢關節置換手術[1-2]。國內外文獻報道，FICB往往需要較大劑量的局麻藥，尤其在老年患者中，此技術是否增加局麻藥系統毒性反應（LAST）風險，至今尚不清楚。本研究擬采用前瞻性臨床隨機對照研究，比較兩種不同濃度羅哌卡因FICB/持續鎮痛方案應用于老年全髖置換術的鎮痛效果和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2015年6月至2016年5月在我院行全髖關節置換術的患者16例，男7例，女9例，年齡60～85歲；ASAⅠ～Ⅱ級。排除正在接受慢性疼痛治療、局麻藥過敏、注射部位感染、BMI＞30kg/m2、下肢神經疾病、不理解視覺模擬疼痛評分（VAS）的患者。按信封法將患者分為L組和H組，每組8例（分別編號為L1～L8和H1～H8）。L組男3例，女5例，年齡（77.5±4.7）歲；體重（65.1±12.1）kg，身高（161.4±8.4）cm；ASAⅠ、Ⅱ級分別為3、5例；H組男4例，女4例，年齡（70.4±6.8）歲；體重（53.7±6.9）kg，身高（160.2±8.3）cm，ASAⅠ、Ⅱ級分別為2、6例。兩組患者性別、年齡、體重、身高、ASA分級比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經本院倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 入手術室后監測患者脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創動脈血壓和心電圖并記錄，并開放手臂靜脈液體通道。FICB操作：將針頭針放置在恥骨結節和髂前上棘（ASIS）連線的中外部1/3處下方1cm，先用大口徑針刺穿皮膚，然后45°插入鈍針（16G Tuohy）前進直到2“pops”（闊筋膜和髂筋膜）突破感被感覺到，感覺到第1次“pops”或者失去阻力（當穿過闊筋膜時），然后進一步推進針，直到感覺到第2次“pops”（髂筋膜）。在輸注羅哌卡因之前，通過超聲來確認針的位置以確保位置準確性。L組在髂筋膜輸注0.375%羅哌卡因0.7ml/kg，H組輸注0.5%羅哌卡因0.7ml/kg,并置管持續鎮痛。阻滯操作后1h，所有患者均在全身麻醉行全髖關節置換術，髂筋膜腔隙阻滯完成后60min，予丙泊酚1.5mg/kg、順-阿曲庫銨2mg/kg和舒芬太尼0.3μg/kg靜脈快速誘導，氣管插管并連接麻醉機，行IPPV通氣；術中吸入0.8～1.3MAC七氟烷（BIS值維持40～60），間斷給予舒芬太尼和順-阿曲庫銨維持麻醉深度；術畢入PACU復蘇。術后鎮痛：髂筋膜腔隙阻滯完成后，通過髂筋膜腔隙置管持續輸注0.2%羅哌卡因（H組）或0.15%羅哌卡因（L組）10ml/h，持續48h；同時給予靜脈PCA作為鎮痛補救：無背景注速，PCA為3μg舒芬太尼，鎖定時間為20min。

5）建立更新土地利用現狀數據庫：依據相關技術規范與流程，整理好所有變更測量圖形與記錄表，繼而形成變更數據交換文件后生成標準的土地利用現狀變更圖。在以上工作基礎上建立起數據庫管理系統，為便于用戶使用，系統不僅要具有查詢與輸出功能，還應具有匯總、變更等功能。

1.3 觀察指標

從圖4可以看出，翠綠色樣品的主要礦物組成為伊利石和絹云母[3]，對應的XRD半定量含量分別為90.89%和9.11%。

1.3.4 血樣收集和測試 分別在髂筋膜間隙阻滯后15、30、45、60、90、120min和術后24、48h即刻抽取靜脈血3ml，1h內分離血漿并立即-80℃冷凍保存。LC-MS/ MS法測試血漿羅哌卡因總濃度和游離濃度，游離部分濃度通過平衡透析法獲得。

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簡而言之，教育是塑造美的藝術、思維和精神實踐。教育的根本目標是培養人的審美能力，使受教育者能夠擁有一雙善于發現美的眼睛。高中語文教育的情感價值目標包括學生的審美品位和能力。散文是一種具有強烈情感和藝術實力的文學體裁，對培養學生的審美素養和審美能力起著重要作用。

1.3.3 心血管和神經系統局麻藥毒性反應癥狀 FICB操作前、操作后1h和2h均作ECG檢查分析局麻藥對心電圖的影響，如P-R間期延長、QRS寬大；聽覺和（或）視覺障礙，口周麻木，麻刺，感覺異常和（或）麻痹，肌肉抽搐和（或）肌肉僵硬和發音障礙。

1.3.1 VAS 記錄術后12、24、48hVAS分值，0=無痛，10=最強烈疼痛。

2.1 兩組患者術后VAS疼痛評分和阻滯區域的比較 L組和H組均提供了較好的術后鎮痛效果，見表1。兩組患者均在阻滯20min后完全阻滯了LFC和F神經，H組同時阻滯LFC、F和O三支神經達到了87.5%，L組同時阻滯三支神經達75%，但兩組間比較無統計學意（P＞0.05），見表2。

1.3.2 阻滯范圍評估 冷感消失法測試大腿外側、前面和內側[相對應的股外側皮神經（LFC）、股神經（F）和閉孔神經（O）支配區域]的阻滯范圍，在操作20min后，記錄三支神經區域阻滯的具體數據，包括失敗、一支、兩支或三支神經支配區域。

2 結果

1.4 統計學處理 應用SPSS12.0統計軟件，正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態分布的計量資料以中位數（M）（四分位間距）表示，組間比較采用兩獨立樣本非參數檢驗（Mann-Whitney U檢驗）；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

表1 兩組患者各時點VAS評分的比較（分）

表2 阻滯后20min阻滯區域比較[例（%）]

2.2 兩組患者各時點羅哌卡因血漿總濃度和游離濃度的比較 L組和H組各有3例患者羅哌卡因血漿總濃度在某些時間點超過2 200ng/ml，最高點分別達到3 191.5ng/ml和3 362.6ng/ml，但均未出現中樞神經系統和循環系統中毒征象。H組有1例患者在24h和48h時點超過了2 200ng/ml，其余均處于較低的水平，H組48h時點血液濃度明顯高于24h時點，兩組間比較有統計學差異（P＜0.05），提示長時間持續給藥可能會導致患者藥物蓄積。兩組血漿游離濃度均處于較低的水平，見表3～6。

表3 H組患者各時點血漿羅哌卡因總濃度和各時點均數（ng/ml）

3 討論

兩組患者均在阻滯20min后完全阻滯了股外側皮神經和股神經，H組同時阻滯股外側皮神經、股神經和閉孔神經，三支神經達到了87.5%，L組同時阻滯三支神經達75.0%，這個數據高于 Yun等[3]的結果，其研究顯示20min后只有40%股外側皮神經、股神經和閉孔神經同時被阻滯，60%股外側皮神經和股神經被阻滯。筆者發現Yun等[3]使用的阻滯針只有22G，可能會導致針頭刺入肌肉群而影響效果，而本研究使用26G的阻滯針，并且采用超聲確認位置。Kumar等[2]和Dolan等[4]使用超聲引導下髂筋膜間隙阻滯也明顯提高三支神經阻滯的成功率，與本研究結果相近，提示如果超聲引導使用較粗針頭可以提高穿刺成功率。兩組患者術后VAS鎮痛評分無統計學差異，說明均術后鎮痛效果良好。

表4 H組患者各時點血漿羅哌卡因游離濃度和各時點均數（ng/ml）

表5 L組各時點血漿羅哌卡因總濃度和各時點均數（ng/ml）

表6 L組各時點血漿羅哌卡因游離濃度和各時點均數（ng/ml）

用藥部位血管分布密度與吸收入血的速度、性別、年齡、疾病、體質、妊娠等因素影響其組織分布、代謝、消除；給藥技術與方法，即皮下、黏膜或區域阻滯等；單次或持續給藥都會影響CNS、CVS急性毒性反應的發生率[5]。雖然羅哌卡因的毒性比布比卡因低[6]，但其血漿濃度升高時，易發生毒性反應，而心臟和神經系統毒性主要來自于其游離部分，有關羅哌卡因誘發中毒反應的血漿濃度仍沒有統一意見，Knudsen等[7]報道，健康志愿者未預先給藥，靜脈注射羅哌卡因，血漿總濃度達到1～2mg/ml時，就有輕微中樞神經系統癥狀，并且研究靜脈血中結合和游離羅哌卡因中毒的平均濃度分別為2.2mg/ml和0.151mg/ml，Wiedermann等[8]發現長時間硬膜外羅哌卡因輸注后，血漿總濃度達2.39～6.08mg/ml時也未出現任何系統反應癥狀，甚至有學者發現在髂腹下阻滯當血藥濃度到達7.1mg/ml也未出現系統的中毒反應[9]。本研究顯示，L組和H組各有3例患者羅哌卡因血漿總濃度在某些時間點超過2 200ng/ml，最高點分別達到3 191.5ng/ml和3 362.6ng/ml，但均未出現中樞神經系統和循環系統中毒征象，H組有1例患者在24h和48h時點超過了2 200ng/ml，其余均處于較低的水平，總體上48h血液濃度明顯高于24h，顯示長時間持續給藥可能會導致患者藥物蓄積，原因可能是由于老年人藥物代謝相對慢，從而造成藥物蓄積，提示更長時間鎮痛的安全性有待研究，但是決定藥物毒性的血漿游離濃度均處于較低的水平，這提高了長時間持續鎮痛的安全性。

兩種不同濃度羅哌卡因髂筋膜腔隙阻滯/持續鎮痛在老年患者中均顯示出較好的術后鎮痛和安全性，兩組患者中均出現理論局麻藥中毒風險的血藥濃度，持續鎮痛可能導致藥物蓄積風險，需臨床引起密切監測，并提示臨床上單次大容量加持續注射鎮痛應盡可能采用低濃度。

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2016-11-30）

（本文編輯：嚴瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.5.2016-1999

浙江省衛生科技計劃（2014kyb168）

310006 杭州，浙江省中醫院麻醉科

郭小文，E-mail：guoxiaowen1315@hotmail.com