創(chuàng)傷后靜脈血栓癥的預(yù)防研究進(jìn)展

王 利

·綜 述·

創(chuàng)傷后靜脈血栓癥的預(yù)防研究進(jìn)展

王 利

靜脈血栓癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是一種風(fēng)險(xiǎn)極高、潛在的致死性疾病，對(duì)于創(chuàng)傷患者更是如此。但VTE是可以預(yù)防的，目前已經(jīng)有預(yù)防骨科擇期手術(shù)VTE指南，但關(guān)于創(chuàng)傷患者預(yù)防VTE的臨床證據(jù)尚顯不足，為此筆者回顧了相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)一些基本原則進(jìn)行概述，并重點(diǎn)對(duì)預(yù)防措施和部分爭(zhēng)論點(diǎn)進(jìn)行綜合分析。

創(chuàng)傷； 靜脈血栓； 預(yù)防

靜脈血栓癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是一種風(fēng)險(xiǎn)極高、潛在的致死性疾病，對(duì)于創(chuàng)傷患者更是如此。深靜脈血栓(DVT)在創(chuàng)傷或手術(shù)后較為多發(fā)，且一旦并發(fā)肺栓塞可能引起嚴(yán)重后果[1]。因此，臨床上已普遍將VTE的預(yù)防作為保證患者醫(yī)療安全優(yōu)先考慮的重點(diǎn)，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)也將VTE的預(yù)防作為主要關(guān)注點(diǎn)。有關(guān)調(diào)查研究顯示，VTE通常都是可以預(yù)防的，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的預(yù)防策略，可以使患者降低甚至避免血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而在創(chuàng)傷領(lǐng)域，靜脈血栓的預(yù)防還缺乏規(guī)范化的防治方案，為此筆者回顧了相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)一些基本原則進(jìn)行概述，并重點(diǎn)對(duì)預(yù)防措施和部分爭(zhēng)論點(diǎn)進(jìn)行綜合分析。

1 DVT的發(fā)病率

創(chuàng)傷患者是下肢靜脈血栓形成的高危人群，但由于地區(qū)醫(yī)療水平的差異性，損傷類型、預(yù)防措施等的不同，導(dǎo)致目前創(chuàng)傷后VTE發(fā)生率差異顯著。

早期由于未能引起廣泛重視和缺乏有效預(yù)防措施，VTE的發(fā)病率非常高。據(jù)報(bào)道58%以上的深靜脈血栓形成發(fā)生在未接受藥物預(yù)防的創(chuàng)傷患者中[2]。隨著預(yù)防措施的廣泛采用，近年來創(chuàng)傷患者VTE發(fā)病率明顯降低。Paffrath等[3]進(jìn)行多中心大樣本的調(diào)查結(jié)果顯示DVT發(fā)生率僅為1.8%，而嚴(yán)重多發(fā)傷患者DVT的發(fā)病率為4.2%[4]，他們認(rèn)為目前發(fā)病率的降低主要?dú)w功于臨床上有效的預(yù)防。

不同的損傷部位，血栓形成的概率也不同。臨床研究表明，顱腦創(chuàng)傷患者VTE的發(fā)病率為6%，可被臨床發(fā)現(xiàn)的PE患者為6%，所有靜脈血栓栓塞的發(fā)病率為11%[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在英國(guó)，創(chuàng)傷骨科患者的DVT發(fā)生率高達(dá)33.3%[6]，上肢骨折患者圍手術(shù)期DVT發(fā)生率為1.16%[7]。脊柱骨折和脊髓損傷患者為0.5%～2.5%，加上無癥狀者可達(dá)15%，若不給予積極的預(yù)防，下肢發(fā)生DVT的概率為40%～80%[8]。DVT好發(fā)于下肢創(chuàng)傷骨折，骨盆和(或)下肢骨折患者DVT發(fā)病率顯著高于一般住院患者[9]，骨折越接近下肢近端，血栓形成的可能性越大[10]。足踝骨折術(shù)后有癥狀的DVT及PE的發(fā)生率分別為0.5%及0.2%[11]，其他學(xué)者對(duì)非手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨折患者的研究也顯示肢體遠(yuǎn)端骨折合并靜脈血栓的實(shí)際發(fā)生率極低[12]。除少數(shù)研究外，大多數(shù)學(xué)者未將DVT視為踝部骨折外科治療后不良預(yù)后的潛在危險(xiǎn)因素，認(rèn)為無論非手術(shù)或手術(shù)治療均無需常規(guī)抗凝防栓治療[13]，對(duì)每一例創(chuàng)傷患者不加區(qū)分地均進(jìn)行預(yù)防血栓治療有可能引發(fā)相應(yīng)的并發(fā)癥，造成不良預(yù)后。

2 DVT的病因及高危因素

大多數(shù)的創(chuàng)傷患者都具備導(dǎo)致靜脈血栓形成 Virchow 三要素，即：高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷、靜脈瘀血。創(chuàng)傷后，創(chuàng)傷部位血管內(nèi)膜受損、大量炎癥介質(zhì)釋放、血流速度減緩、血液高凝狀態(tài)等極易引起DVT[14]。

面對(duì)臨床上因各種原因?qū)е碌膭?chuàng)傷患者，是否需要進(jìn)行預(yù)防、選擇何種預(yù)防措施？目前文獻(xiàn)普遍認(rèn)為主要取決于血栓形成的高危因素。高齡(>40歲)、體內(nèi)惡性腫瘤、靜脈血栓史、發(fā)熱、合并系統(tǒng)性疾病(高血壓、糖尿病)、骨折部位和數(shù)目、止血帶時(shí)間過長(zhǎng)(>90min)等是創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的高危影響因素[15-18]。研究顯示，合并高危因素的患者VTE發(fā)生率呈幾何數(shù)量級(jí)上升[6]，因此，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至針對(duì)危險(xiǎn)因素自己制定了對(duì)應(yīng)的預(yù)防準(zhǔn)則，但預(yù)防的有效性并未得到公認(rèn)[19]。不管怎樣，多因素協(xié)同參與是引發(fā)VTE的重要原因，早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素和早期預(yù)防，有利于減少靜脈血栓的發(fā)生[20]。

3 診斷

3.1 損傷評(píng)分 創(chuàng)傷人群差異性很大，不同患者VTE的臨床表現(xiàn)有較大的變異性，以患肢腫脹和疼痛最常見，其次為淺靜脈曲張、皮溫升高及活動(dòng)受限等，嚴(yán)重者形成肺栓塞將會(huì)威脅患者的生命，但相當(dāng)一部分VTE患者無明顯異常表現(xiàn)，況且創(chuàng)傷本身引起的肢體腫脹與疼痛也易與VTE的臨床表現(xiàn)相混淆，所以僅根據(jù)其臨床表現(xiàn)很難做出診斷[21]。因此，臨床上有必要對(duì)患者進(jìn)行VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定其處于怎樣的風(fēng)險(xiǎn)程度(高風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn))并據(jù)此輔以適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，以降低創(chuàng)傷患者VTE的發(fā)生率。

目前臨床上使用最廣泛的是Wells評(píng)分法，但最近的研究提示，Wells 評(píng)分法在預(yù)測(cè)創(chuàng)傷骨科患者的 PE 風(fēng)險(xiǎn)上仍存在一定的局限性。Young等[22]對(duì)6 854例創(chuàng)傷骨折患者進(jìn)行Wells評(píng)分來預(yù)測(cè)PE，對(duì)其中疑似PE的169例(2.74%)患者進(jìn)一步行螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)檢查，最終診斷為PE的僅有 27 例(16%)。他們最終認(rèn)為，對(duì)于創(chuàng)傷骨折的患者，傳統(tǒng)Wells評(píng)分和PE診斷間并無明顯的預(yù)測(cè)相關(guān)性。因此Wells評(píng)分只被建議用于篩選患者進(jìn)行適合的檢查[23]，對(duì)院內(nèi)創(chuàng)傷患者并不適用[24]。

靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分(the risk assessment profile for thromboembolism，RAPT)是Greenfield等于1997年針對(duì)創(chuàng)傷患者提出的靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分[25]。該評(píng)分包括年齡、病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷四方面危險(xiǎn)因素，每種危險(xiǎn)因素下設(shè)條目并賦值，危險(xiǎn)程度分3級(jí)：RAPT≤5為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為3.6%；514為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為40.7%。有研究表明，RAPT評(píng)分可很好地評(píng)估創(chuàng)傷患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)[25]。

通常指可以生長(zhǎng)在水中或者濕潤(rùn)環(huán)境下的植物，城市景觀水岸的景觀營(yíng)造需要大量的濕生植物，如管莖鳳仙花(Impatiens tubulosa)、綠萼鳳仙花、華南谷精草(Eriocaulon sexangulare)、水芹(Oenanthe javanica)、紅馬蹄草(Hydrocotyle nepalensis)、圓葉節(jié)節(jié)菜(Rotala rotundifolia)、鴨跖草(Commelina communis)等，花色美麗、形態(tài)優(yōu)美，適合水岸景觀的營(yíng)造。

此外，還有Rogers評(píng)分法適用于創(chuàng)傷患者的評(píng)估。但由于VTE預(yù)防的特殊性，目前的評(píng)估方法很難做到面面俱全，如：(1)運(yùn)用藥物預(yù)防VTE會(huì)增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估方法的設(shè)計(jì)與應(yīng)用是否應(yīng)平衡血栓形成和出血的風(fēng)險(xiǎn)；(2)目前VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法很多，但大多數(shù)來自國(guó)外，適合國(guó)人的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法仍需進(jìn)一步研究；(3)隨著研究的深入，對(duì)VTE預(yù)防的新發(fā)展，一些方法設(shè)計(jì)的條目并不適應(yīng)當(dāng)前的實(shí)際情況，需要與時(shí)俱進(jìn)進(jìn)行修訂。

3.2 D-二聚體 D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在內(nèi)源性纖溶作用下的降解產(chǎn)物，是診斷DVT較為敏感的指標(biāo)，但特異性不高[26]。嚴(yán)重多發(fā)傷患者血漿D-二聚體濃度會(huì)普遍異常升高，王翔等[4]將發(fā)生下肢靜脈血栓的患者與經(jīng)超聲篩查排除下肢靜脈血栓的患者相比較，D-二聚體濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因可能由于創(chuàng)傷、出血以及休克造成的凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)發(fā)展易導(dǎo)致凝血系統(tǒng)功能紊亂，在一定程度上對(duì)依靠D-二聚體濃度診斷深靜脈血栓造成了干擾。因此，血漿D-二聚體濃度對(duì)于此類病例的診斷及篩查價(jià)值有限。根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者血栓風(fēng)險(xiǎn)及篩查流程[27]，靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分(RAPT)低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)合血漿D-二聚體檢測(cè)陰性是排除DVT的依據(jù)。

3.3 靜脈造影 由于最終的目的是要確認(rèn)血栓是否存在及判斷血栓的大小和范圍，所以VTE的診斷還要基于影像學(xué)的評(píng)估[23]。創(chuàng)傷患者DVT診斷金標(biāo)準(zhǔn)是靜脈造影[28]，但是因該檢查為有創(chuàng)檢查，穿刺部位出血、肢體腫脹時(shí)穿刺困難，且深靜脈血管創(chuàng)傷性操作也是DVT形成及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[29]，所以具有一定的局限性。此外，還存在碘過敏、腎損傷甚至肺栓塞等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不適合反復(fù)進(jìn)行，考慮到不少創(chuàng)傷患者傷勢(shì)嚴(yán)重，除非對(duì)于危及生命的患者，一般不宜作為篩查方法[30]。

3.4 彩色多普勒超聲 彩色多普勒超聲檢查因其安全、無創(chuàng)、迅速、可重復(fù)性、能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血栓部位及病變血管的解剖結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)，在臨床廣泛應(yīng)用。楊明輝等[30]將彩色多普勒超聲與靜脈造影進(jìn)行對(duì)比性研究顯示，彩色多普勒超聲雖然有一定的假陰性率，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是僅次于靜脈造影的有效評(píng)估方法。國(guó)外學(xué)者研究表明[31]，在創(chuàng)傷患者中使用下肢血管超聲篩查靜脈血栓具有重要的臨床意義。因此，目前多數(shù)學(xué)者更傾向于采用彩色多普勒超聲檢查創(chuàng)傷患者DVT。

需要說明的是，從血栓預(yù)防的角度出發(fā)，創(chuàng)傷患者術(shù)前多普勒超聲檢查并沒有降低DVT和PE的整體發(fā)生率，臨床更為需要的是一種檢測(cè)方法可以有效地作為血栓預(yù)防的預(yù)警指標(biāo)和監(jiān)測(cè)依據(jù)，這一研究方向需要更多的關(guān)注和支持。

3.5 螺旋CT靜脈成像(CTV)和核磁共振靜脈成像(MRV) 下肢的螺旋CT靜脈造影準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況，對(duì)于診斷和鑒別DVT及其他原因引起的下肢腫脹具有確定意義。MRV為無創(chuàng)檢查方法，能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，尤其適用于盆腔內(nèi)和下腔靜脈血栓的診斷，該檢查無需使用造影劑，有金屬植入物及心臟起搏器植入者無法行此檢查。但由于費(fèi)用較貴，目前尚不能廣泛應(yīng)用。

目前肺動(dòng)脈造影仍是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，肺通氣/灌注顯像被認(rèn)為是首選的篩選方法，大量研究證實(shí)，肺V/Q顯像對(duì)于急性PE具有較高的診斷價(jià)值，將肺灌注顯像與臨床評(píng)估相結(jié)合，能夠以較高的診斷準(zhǔn)確率來確診或排除PE，診斷準(zhǔn)確性可達(dá)88%[32]。然而在臨床實(shí)際診斷和排除工作中CT掃描更為常用，能夠顯示栓子的部位和范圍，為PE的診斷提供依據(jù)[33]。

4 預(yù)防措施

創(chuàng)傷患者 VTE 的有效預(yù)防目前仍較困難，因?yàn)閷?dǎo)致血栓的因素在受傷之初且還未行治療之前即已存在。同時(shí)來自損傷的一些禁忌也限制了預(yù)防措施的實(shí)施，如早期使用藥物預(yù)防血栓被認(rèn)為會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此仍存在一定爭(zhēng)議。

4.1 藥物預(yù)防 在未接受藥物預(yù)防的創(chuàng)傷患者中，DVT 和 PE 的發(fā)生率分別超過了50%和10%[34-37]。事實(shí)上，致命性PE已成為傷后24h后患者死亡的第三大原因。我國(guó)現(xiàn)有預(yù)防血栓的藥物包括普通肝素、低分子量肝素(LMWH)、維生素K拮抗劑、Xa因子抑制劑、抗血小板藥物等。相對(duì)于非藥物預(yù)防血栓效果的不明確，藥物預(yù)防措施則可以明顯減少住院患者 DVT 的風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此，目前的很多研究還是認(rèn)為，不論是創(chuàng)傷患者還是擇期手術(shù)的骨科患者，血栓預(yù)防并不能減少由VTE 導(dǎo)致的死亡。

4.1.1 普通肝素 治療窗窄，需監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間來調(diào)整劑量，有增加大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可誘發(fā)血小板減少癥，現(xiàn)臨床已減少應(yīng)用。

4.1.2 低分子量肝素 通過間接抑制Xa因子及通過細(xì)胞調(diào)節(jié)發(fā)揮抗凝、抗血栓活性。由于分子量相對(duì)較小，不易被血小板IV因子滅活，能抑制凝血酶的激活，降低血黏度，同時(shí)還具有抗炎、抗補(bǔ)體、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)的功能。但采用低分子量肝素進(jìn)行藥物預(yù)防時(shí)需要皮下注射，增加患者痛苦，依從性差，且不便于出院后應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道，低分子量肝素(low molecular weight heparin，LMWH)在預(yù)防劑量下對(duì)VTE的預(yù)防是有效的，不會(huì)增加顱腦創(chuàng)傷患者出血的概率[34]，且早期(72h內(nèi))開展LMWH預(yù)防性治療對(duì)重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的神經(jīng)具有保護(hù)作用[35]。但是有研究[36]認(rèn)為，顱內(nèi)出血患者可能有出現(xiàn)繼發(fā)性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。而且Sems等[37]報(bào)道行環(huán)形外固定架治療的下肢創(chuàng)傷患者，在入院后24h內(nèi)開始LMWH血栓預(yù)防，仍有2.1%的患者會(huì)出現(xiàn)DVT事件。也不斷有研究顯示諸如腹膜后或子宮等部位內(nèi)出血[38]、注射區(qū)域血腫或不適[39]、感染率增加[40]及手術(shù)切口感染等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，而且有嚴(yán)重腎損害者不適用。這也是創(chuàng)傷外科臨床醫(yī)師的顧慮所在。然而大多數(shù)研究人員還是認(rèn)為L(zhǎng)MWH具有最大的抗血栓作用和最小的出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)血小板影響較弱，可根據(jù)體重調(diào)整劑量，無需連續(xù)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，已普遍被作為臨床預(yù)防血栓的代表性藥物。

4.1.3 維生素K拮抗劑 華法林，價(jià)格便宜，可用于長(zhǎng)期VTE的預(yù)防，但治療窗口窄，個(gè)體差異大，需監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)來調(diào)整劑量。INR>3.0則出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加，INR<2.0則血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)加大。顯效慢，需連續(xù)服用2～3d才能達(dá)到預(yù)防治療效果，且易受飲食和藥物影響。

4.1.4 利伐沙班 一種新型口服高選擇性的Xa因子抑制劑，同時(shí)阻斷內(nèi)、外源性凝血途徑，因此其抑制血栓的作用可能更強(qiáng)于低分子量肝素。同時(shí)，有動(dòng)物模型研究證明，利伐沙班抑制靜脈血栓形成的作用強(qiáng)于對(duì)動(dòng)脈的作用，并且其致出血作用與抗血栓作用呈現(xiàn)分離的特點(diǎn)，對(duì)凝血功能指標(biāo)的影響較小[41]。而且口服給藥較傳統(tǒng)的注射方法簡(jiǎn)便、痛苦小，不會(huì)引起注射部位感染，具有吸收迅速、生物利用度高，年齡、性別和體重不影響藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)，以及可以固定劑量給藥的特點(diǎn)，與華法林相比，藥物及食物相互作用少。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[42]，利伐沙班能明顯降低癥狀性VTE和遠(yuǎn)端 VTE 事件，其療效和安全性均與低分子量肝素相當(dāng)。ACCP的指南推薦：接受骨科大手術(shù)、骨盆骨折的患者進(jìn)行VTE預(yù)防時(shí)，可以選擇應(yīng)用利伐沙班，療程至少為10～14d。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究也顯示[43-45]，應(yīng)用利伐沙班預(yù)防創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后VTE的療效好于低分子肝素，且對(duì)凝血功能的抑制作用不明顯，出血事件少，安全性較高。但該藥問世時(shí)間較短，缺乏大宗樣本及長(zhǎng)時(shí)間隨訪，且相關(guān)研究證據(jù)質(zhì)量偏低，故目前結(jié)論有待進(jìn)一步證實(shí)。最近荷蘭鹿特丹的ErasmusMC大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Holster等[46]研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療的患者相比，接受新型口服抗凝藥物治療的患者胃腸道出血比例高出55%。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[47]，采用利伐沙班預(yù)防創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后DVT時(shí)，切口愈合不佳的發(fā)生率較低分子量肝素組高。另外該類藥物價(jià)格較為昂貴，推廣存在一定困難。腎功能有損害者要慎用。

4.1.5 抗血小板藥物 如阿司匹林在VTE預(yù)防上也有一定作用，可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防，但其主要作用是抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動(dòng)脈血栓作用。

據(jù)報(bào)道，晚4d啟動(dòng)藥物預(yù)防治療將使VTE危險(xiǎn)增加3倍，故預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。但是，應(yīng)用藥物預(yù)防前，應(yīng)充分考慮患者的血栓與出血的風(fēng)險(xiǎn)收益比，合理選用抗凝藥物，并恰當(dāng)選擇給藥時(shí)機(jī)。

4.2 機(jī)械性預(yù)防措施 彈力襪和間歇性氣壓泵等機(jī)械性預(yù)防措施早期曾廣泛用于創(chuàng)傷患者，特別對(duì)髖關(guān)節(jié)附近骨折患者有良好的臨床效果，而且機(jī)械性預(yù)防措施相較藥物預(yù)防有著更低的出血風(fēng)險(xiǎn)，且不增加肺栓塞事件的發(fā)生率[48]。其缺點(diǎn)在于：(1)使用時(shí)對(duì)患者的依從性要求較高，一旦脫離肢體便喪失了有效性，所以在許多下肢創(chuàng)傷患者中的使用受到限制；(2)目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者單獨(dú)使用機(jī)械措施是不安全的。因此現(xiàn)階段機(jī)械性預(yù)防措施常作為藥物性預(yù)防措施的補(bǔ)充方案，對(duì)高?；颊呗?lián)合采用藥物和機(jī)械預(yù)防措施可以降低其深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[49-50]。

4.3 下腔靜脈濾器 由于創(chuàng)傷性DVT的特點(diǎn)更容易造成致命性肺栓塞，常給醫(yī)生處理原發(fā)疾病帶來一定的心理障礙。至于DVT血栓會(huì)不會(huì)脫落、何時(shí)脫落、脫落大小不得而知。當(dāng)今提出血栓的穩(wěn)定性概念[51]，穩(wěn)定和不穩(wěn)定血栓看上去是一個(gè)理論上的學(xué)術(shù)問題，在臨床實(shí)踐中則是一個(gè)是否選擇濾器應(yīng)用的問題。穩(wěn)定性血栓不會(huì)脫落，而不穩(wěn)定血栓會(huì)導(dǎo)致PE。下腔靜脈濾器(vena cave filter，VCF)的臨床應(yīng)用有效降低了PE以及致命性PE的發(fā)生[52]，但同時(shí)也出現(xiàn)了濾器長(zhǎng)時(shí)間置留所帶來的各種并發(fā)癥。因此，VCF治療的適應(yīng)證也一直存在爭(zhēng)議，如何科學(xué)、規(guī)范使用腔靜脈濾器，提高效用，減少并發(fā)癥是臨床焦點(diǎn)和難點(diǎn)[53]?？苫厥諡V器及臨時(shí)濾器的應(yīng)用既能獲得永久濾器的效果，同時(shí)可減少由永久濾器引發(fā)的后期并發(fā)癥，在創(chuàng)傷患者中更值得推廣[54]。對(duì)于術(shù)前形成或可能形成下肢深靜脈血栓的患者選擇性植入可回收濾器，在治療DVT緩解PE風(fēng)險(xiǎn)后進(jìn)行回收，是一種安全有效的治療措施[55]，但適時(shí)把握取出濾器時(shí)機(jī)是關(guān)鍵。有研究顯示，濾器的使用使下肢靜脈血栓脫落引發(fā)PE的概率由60%～70%下降至0.19%～5%[56]，也可降低在導(dǎo)管溶栓治療中脫落血栓導(dǎo)致的致命性PE發(fā)生率[57]。但DVT的發(fā)生率或者患者死亡率并沒有明顯的改變。需要特別提示的是，腘靜脈及以下DVT引發(fā)肺栓塞并非罕見，且有致死病例。分析原因，小腿深靜脈線性分布的血栓一旦脫落，進(jìn)入腔靜脈后將彎曲成團(tuán)，進(jìn)入肺動(dòng)脈后仍可阻塞粗大分支而誘發(fā)致死性肺栓塞。對(duì)于骨科手術(shù)部位鄰近血栓位置、術(shù)中需反復(fù)改變體位等情況的骨創(chuàng)傷合并腘靜脈和小腿區(qū)域DVT病例，腘靜脈及以下的DVT不應(yīng)排除在IVCF植入術(shù)指征之外[58]。

下腔靜脈血栓形成是導(dǎo)致濾器無法取出的最主要原因，有報(bào)道其發(fā)生率可達(dá)22%[59]。早期發(fā)現(xiàn)血栓并合理使用溶栓治療是有效治療下腔靜脈血栓、成功取出濾器的主要方法，而介入下導(dǎo)管溶栓治療效果明顯好于外周溶栓治療[60]，其減少溶栓藥物總量[61]，可以最大限度減少溶栓藥物對(duì)全身的影響，縮短濾器置入時(shí)間，增加了濾器取出率，降低永久置入風(fēng)險(xiǎn)，從而降低濾器永久植入后中遠(yuǎn)期合并癥。

5 小結(jié)

VTE仍是創(chuàng)傷外科醫(yī)生面臨的一個(gè)重要難題，雖然有著眾多防治手段，但目前仍不能百分之百避免數(shù)目龐大的創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE，采取積極正確的預(yù)防措施可以顯著降低DVT和PE的發(fā)病率。筆者建議，對(duì)創(chuàng)傷患者，應(yīng)該結(jié)合患者的危險(xiǎn)因素、損傷評(píng)分、總體的風(fēng)險(xiǎn)收益比等，對(duì)需要血栓預(yù)防的患者，血栓預(yù)防應(yīng)盡可能早地開始，但早期VTE預(yù)防性治療是否會(huì)增加創(chuàng)傷患者出血的風(fēng)險(xiǎn)一直是臨床醫(yī)師備受關(guān)注的問題。低分子肝素仍是目前住院患者預(yù)防DVT廣泛使用的藥物。機(jī)械性預(yù)防措施可以作為其他預(yù)防措施的一種輔助方案。如何科學(xué)、規(guī)范使用腔靜脈濾器，提高效用，降低并發(fā)癥是臨床焦點(diǎn)和難點(diǎn)。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Progress on prevention of venous thromboembolism after trauma

WANGLi
(Department of Surgery，Tianjin Port Hospital，Tianjin 300456，China)

Venous thromboembolism(VTE)includes deep venous thrombosis(DVT)and pulmonary embolism(PE)，which is a high-risk and potentially fatal disease，especially for trauma patients. But VTE is preventable. Now there is a guide for the prevention of VTE in elective orthopedic operation，but clinical evidence on the prevention of VTE in trauma patients is insufficient. Therefore,we review the related literature，summarize some basic principles，and focus on the analysis of prevention measures and partial contention on VTE in trauma patients.

trauma； venous thrombosis； prevention

300456 天津，天津港口醫(yī)院外科

1009-4237(2017)07-0550-05

R 641

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.024

2016-08-21；

2016-10-03)