脛后動脈皮瓣修復足部大面積復合組織缺損的臨床治療

趙治偉,查朱青,劉文靜

脛后動脈皮瓣修復足部大面積復合組織缺損的臨床治療

The clinical treatment of repairing large area composite tissue defect with posterior tibial artery flap

趙治偉,查朱青,劉文靜

對103例足部軟組織缺損患者采用脛后動脈皮瓣移植進行修復，術后1例因皮瓣切取過大，皮瓣部分壞死,其余102例皮瓣全部成活。隨訪6個月～10年，4例皮瓣稍嫌臃腫，二期行皮瓣修薄術,1例局部瘢痕形成,余外觀及功能良好,感覺部分恢復。脛后動脈皮瓣用于全足損傷、足背、足底及跟骨損傷創面等的修復，可獲得滿意效果。

足部損傷； 組織缺損； 脛后動脈皮瓣

足是最易受傷的部位之一，因其解剖及功能的特殊性，易發生壞死、感染等并發癥等，故足部的復合組織缺損非常常見。河南省骨科醫院自1996年2月～2013年6月共收治103例足部因創傷導致的復合組織缺損,采用小腿內側皮瓣移植修復，取得了良好效果。

臨床資料

1 一般資料 本組男性77例,女性26例;年齡2～65歲,平均27.4歲。急診手術11例,擇期手術92例。其中道路交通傷82例，砸傷16例，機器絞傷5例。缺損部位：因前足壞死行足再造31例，足背復合組織缺損29例，足底組織缺損25例，跟部組織缺損18例。擇期手術中86例創面伴有不同程度的感染。

2 手術方法 手術分兩組同時進行。受區組：徹底清除創面壞死組織、異物，用過氧化氫、生理鹽水沖洗3遍，碘伏液浸泡傷口10min，生理鹽水沖洗干凈。

供區組：根據受區創面情況在對側小腿內側設計皮瓣。以內踝尖與脛骨內側髁連線為血管蒂軸線，以中點和中下1/3交點為中心設計皮瓣。先切開皮瓣的后側緣至深筋膜下,顯露脛后動靜脈和脛神經,根據肌間隙血管分布,確定切取皮瓣的位置。切開皮瓣的前緣,行骨膜外銳性游離至脛骨內側嵴。再切開顯露血管蒂的切口,將大隱靜脈等皮下淺靜脈和隱神經游離5cm備用。至此皮瓣除血管蒂與供側肢體相連外,已全部分離。作阻斷試驗,如足部、皮瓣及脛骨切骨面滲血好,即可移至受區。

皮瓣移植方法選擇。游離移植：將皮瓣置于受區，皮瓣與創面縫合固定，皮瓣動脈與受區足背動脈或脛后動脈吻合，靜脈與足背或脛后靜脈吻合，皮瓣大隱靜脈與受區大隱靜脈吻合，隱神經與腓深神經或脛神經分支吻合，也可與受區隱神經吻合。供區取全厚皮片移植覆蓋,皮瓣交叉移植。切取皮瓣時，仍以近端脛后動、靜脈及大隱靜脈為蒂，可切斷皮蒂以增加移位幅度。調整皮瓣蒂部，張力不能過大，固定皮瓣于受區，將皮瓣與創面縫合。交腿血管蒂封蒂時，皮蒂較寬及皮下脂肪較薄者可制成皮管；皮蒂較窄不足以縫成皮管，可于對側用厚皮片與皮蒂瓦合成管狀,容納血管蒂。術后用外固定架固定,4周后斷蒂。皮瓣范圍15cm×11cm～25cm×12cm。供區取全厚皮片移植覆蓋。

合并跟骨、跟腱缺損的處理：如合并跟骨、跟腱缺損，采用帶有闊筋膜的髂骨移植，髂骨與殘存的跟骨固定，闊筋膜與跟腱殘端縫合重建跟腱，再用皮瓣解決創面覆蓋問題；如單合并跟骨缺損可采用帶脛骨的皮瓣移植修復。

3 結果 1例因皮瓣切取過大，皮瓣部分壞死，但深部組織存活，二期行植皮術；余102例皮瓣全部成活。術后隨訪6個月～10年，4例皮瓣稍嫌臃腫，二期行皮瓣修薄術，1例局部瘢痕形成，余外觀及功能良好,感覺部分恢復。

討 論

1 足是人體的負重部位，其皮膚軟組織的結構具有特殊性，對其缺損的修復，必須根據其結構及功能特點，正確選擇修復方式[1]。足部組織缺損的修復方法有多種，但都有其優缺點及適應范圍。背闊肌皮瓣、股前外側皮瓣等[2]具有切取面積大、不損傷主干血管等優點，可解決足部大面積皮膚缺損，但皮瓣臃腫，二期患者常要求修薄，修薄后皮瓣無感覺，在前足及足跟部位常常形成破潰、感染，且必須采用游離移植，對于受區無游離移植條件，或術者血管吻合技術較差時不能采用。小腿逆行轉位筋膜蒂皮瓣常發生不同程度的并發癥，如皮瓣邊緣愈合不良或形成潰瘍、皮瓣部分或全部壞死、皮瓣術后感染等[3]。

2 脛后動脈皮瓣的優點：(1)小腿內側皮瓣血管蒂恒定、口徑粗、營養皮膚面積大，切取時可攜帶比目魚肌肌瓣，消滅受區死腔，控制感染擴散，一期修復重建較大的皮缺損；(2)小腿內側皮瓣通過游離移植、交腿移位或同側轉位移位，能修復患側多種類型的足部皮缺損；(3)皮瓣可制備成感覺皮瓣，耐磨性強，特別適用于前足、足跟皮缺損；(4)可制備成骨皮瓣，切取的脛骨皮瓣呈三角形,是以皮質骨為主的柱狀骨，具有良好的支撐、抗彎曲生物力學特性，可一期修復前足、足跟的骨皮缺損。缺點為犧牲了小腿1條主要血管，且供區隱蔽性差。

綜上所述，足部的軟組織缺損應根據該處組織結構及功能要求選擇適當的皮瓣[4-5]，脛后動脈皮瓣因可切取面積大,血供可靠，可恢復感覺，可制備成復合組織瓣等?？捎坞x移植也可交腿移植，特別適用于全足損傷、足背、足底及跟骨損傷創面等的修復，可獲得滿意效果。

[1] 王亞平，王新春，沈成華，等.足踝部創傷軟組織缺損的顯微外科修復[J].創傷外科雜志,2013,15(4)：368-369.

[2] 趙志堅，陳坤峰，張傳林.應用組織瓣移植修復下肢組織缺損24例[J].中華顯微外科雜志,2014，37(1)：73-75.

[3] 王志勇，田恒進，盛輝，等.小腿逆行筋膜皮瓣壞死11例原因分析及對策[J].創傷外科雜志,2013,15(4)：367.

[4] 譚瑞義，潘朝暉.應用皮瓣治療足跟部軟組織缺損并感染[J].創傷外科雜志,2013,15(4)：347.

[5] 李達.足(底)內側皮瓣修復足部皮膚軟組織缺損[J].創傷外科雜志,2015,17(4)：372.

(本文編輯： 黃利萍)

450008 鄭州，河南省骨科醫院(河南省洛陽正骨醫院鄭州院區)

·經驗交流·

1009-4237(2017)07-0547-02

R 622

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.022

2016-08-08；

2016-10-21)