人工橈骨小頭置換治療不穩定MasonⅢ型橈骨小頭骨折

顧海倫，楊 軍，王 維，任德新，李 赫

人工橈骨小頭置換治療不穩定MasonⅢ型橈骨小頭骨折

Anatomic radial head arthroplasty in unstable Mason III radial head fractures

顧海倫，楊 軍，王 維，任德新，李 赫

采用解剖橈骨小頭假體對18例成人不穩定MasonⅢ型骨折患者進行手術治療，并同期修復韌帶。術后VAS評分1(0.5～2)分，按照Morrey肘部功能評分標準進行評定，優14例，良3例，可1例。1例術后出現異位骨化和假體松動。橈骨小頭假體置換同期修復韌帶可以提高肘關節的穩定性，對成人粉碎嚴重、不穩定MasonⅢ型骨折的治療非常適合。

橈骨小頭骨折； 人工橈骨； 置換

近年隨著對橈骨小頭在肘關節穩定性和前臂旋轉功能的認識不斷深入， 對不穩定型肘關節損傷中粉碎性橈骨小頭骨折的治療方法有了新的認識[1]。中國醫科大學附屬盛京醫院自2011 年1月～2014 年1月采用由美國Acumed公司提供的生物性橈骨小頭假體置換對MasonⅢ型橈骨小頭骨折18例進行手術治療，并同期修復韌帶，取得比較滿意的療效。

臨床資料

1 一般資料 本組18 例，男性11例，女性7例；年齡22～61歲，平均43.2歲?；颊呷朐汉笤诼樽礞偼聪逻M行肘關節內外翻和前后抽屜試驗及軸移實驗，術前CT及三維重建，MR檢查判斷骨折情況和韌帶損傷情況。

2 手術方法 臂叢麻醉成功后，取仰臥位，患肢置于胸前，手術采用肘關節后外側切口(Kocher 切口)，顯露粉碎橈骨小頭，探查肘關節外側副韌帶是否損傷。用不同直徑的髓腔銼依次敲入擴髓，直至擴髓滿意達到穩定。根據取出橈骨小頭碎片拼接大小選擇適合的橈骨頭，橈骨頭假體的直徑一般寧小勿大，橈骨小頭高度可以根據切除橈骨頭和橈骨頸的高度來估測假體的高度，以寧低勿高原則選擇安放假體。橈骨頭假體過長或過短都可能導致不穩、疼痛和關節炎等。修補環狀韌帶和損傷外側副韌帶，術中應力位透視下檢查肘關節是否穩定，明確是否修復內側副韌帶。如術中關節不穩，需取內側過頂入路修復內側副韌帶，之后需再次檢查肘關節穩定性。術后早期開始冷敷，術后24h內口服吲哚美鋅降低異位骨化；術后7d開始被動功能練習， 2周后在康復師指導下開始主動功能練習。

3 結果 本組病例均獲得隨訪，平均隨訪時間21.3(11～36)個月，無失訪。術后患者無神經損傷表現，無肘關節慢性不穩定病例發生。本組術后肘關節疼痛模擬評分(VAS)平均為1分(0.5～2分)。肘關節功能按照Morrey肘部功能評分標準，對肘關節的活動范圍、穩定性、疼痛程度和肌力四項指標進行評定：優14例，良3例，可1例。術后肘關節伸12°(0～20°) ，屈135°(90°～150°)，內旋75°(40°～90°)，外旋 65°(30°～90°)。其中1 例術前橈骨小頭骨折合并肘關節脫位患者術后出現異位骨化和假體松動，但患者屈伸活動良好，無疼痛，未取出假體。

討 論

本組手術患者采用假體是生物型壓配型假體，由多個規格頭柄部組裝。該假體有多個型號和組合方式，可以滿足國人需求。作者體會橈骨小頭置換手術要點：(1)手術中應保持前臂旋前，使橈神經深支遠離切口下，避免損傷；(2)對橈骨頸的截骨擴髓時，應將橈骨翹起，保證在正確軸線上逐級擴髓；(3)選擇橈骨頭應寧小勿大，避免橈骨頭過大引起撞擊干擾旋轉；(4)選擇高度應合適，可通過安置假體試模作出準確判斷，一般橈骨頭高度應低于尺骨冠狀突水平1～2mm，避免過高對肱骨小頭產生壓力，引起撞擊進而激發疼痛和肱骨小頭關節面退變；(5)軟組織的修復是肘關節穩定關鍵，如伴有外側副韌帶損傷，可以使用5.0錨釘同時修復。

橈骨頭置換治療合并肘關節不穩的橈骨小頭粉碎骨折中期療效良好，但目前長期隨訪的數據還很少[2]。橈骨頭置換的并發癥包括肱橈關節關節炎、假體柄松動，假體失效或斷裂、不穩、脫位和感染等。本組1例術后3個月出現假體松動，考慮術中擴髓至7號時較松，而8號擴髓打入極為困難，假體無半號，術中堅持擴髓至8號，雖然未發生劈裂，但較大應力和微小骨折導致假體早期松動和骨溶解。文獻[3]報道在肘關節骨折合并脫位異位骨化發生率37%，而其中20%影響功能。目前認為吲哚美鋅可以有效預防異位骨化，本組病例常規給予吲哚美鋅6周，僅1例發生異位骨化。

總之，在治療肘關節不穩定損傷MasonⅢ型橈骨小頭骨折中，可以通過橈骨小頭假體置換重建外側骨性穩定，手術同期修復韌帶進而提高肘關節的穩定性以達到滿意療效[4]。

[1] Karl JW,Redler LH,Tang P.Delayed proximal migration of the radius following radial head resection for management of a symptomatic radial neck nonunion managed with radial head replacement: a case report and review of the literature[J].Iowa Orthop J，2016，36(1):64-69.

[2] Li N,Chen S.Open reduction and internal-fixation versus radial head replacement in treatment of Mason type III radial head fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24(6)：851-855.

[3] Foruria AM,Augustin S,Morrey BF,et al.Heterotopic ossification after surgery for fractures and fracture-dislocations involving the proximal aspect of the radius or ulna[J].J Bone Joint Surg(Am)，2013,95(10):e66.

[4] Schnetzke MI,Aytac S,Deuss M,et al.Radial head prosthesis in complex elbow dislocations: effect of oversizing and comparison with ORIF[J].Int Orthop，2014,38(11):2295-2301.

(本文編輯： 黃利萍)

110004 沈陽，中國醫科大學附屬盛京醫院脊柱創傷骨科

·經驗交流·

1009-4237(2017)07-0538-02

R 683.41

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.017

2016-05-06；

2016-08-25)