ICU高危出血患者在CRRT中應用枸櫞酸鈉抗凝的護理體會

嚴 莉

昆山市第一人民醫院重癥醫學科 江蘇省昆山市 215300

ICU高危出血患者在CRRT中應用枸櫞酸鈉抗凝的護理體會

嚴 莉

昆山市第一人民醫院重癥醫學科 江蘇省昆山市 215300

目的：探討在ICU高危出血患者行CRRT治療時，應用枸櫞酸鈉抗凝的護理要點和體會。方法：對我科收治的高危出血患者20例，在行CRRT治療時采用4%枸櫞酸鈉進行抗凝，共計65例次。結果：通過治療前充分的評估，治療中嚴謹的操作以及治療后密切的觀察，有高危出血的患者均順利完成治療，透析器及管路未出現嚴重的凝血現象，無明顯的酸堿失衡及電解質的紊亂，未引起或加重出血癥狀。結論：對有高危出血的患者在行CRRT治療時，使用枸櫞酸鈉抗凝，具有抗凝效果好、安全、出血風險小等優點，值得臨床推廣使用。

ICU；CRRT；枸櫞酸鈉；護理

高危出血是指患者新近發生的手術、外傷或各種活動性出血等原因引起的機體凝血功能異常引發或加重出血的狀況，而連續性腎臟替代療法（CRRT）是采用每日連續24小時或接近24小時的一種連續性血液凈化療法，它主要利用彌散和（或）對流的原理，將患者血液中蓄積的毒素排出體外，并維持水、電解質及酸堿平衡，以達到替代受損腎功能的效果[1]。但危重癥患者大多存在高度出血危險和凝血功能障礙，或者顱腦和胸腹大手術后，絕對或相對禁忌使用肝素，其全身抗凝作用可以引起或加重出血，甚至危及生命[2]。由于CRRT治療時間長，而抗凝是治療中重要的環節之一，所以我科對高危出血患者行CRRT治療時應用4%枸櫞酸鈉進行抗凝，取得了滿意的效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至12月期間，在我科行CRRT治療時使用枸櫞酸鈉抗凝的高危出血患者20例，其中男13例，女7例，年齡25-78歲，平均年齡49.6歲。其中腦出血5例，胸外傷合并臟器破裂5例，腦外傷合并胸腹聯合傷4例，慢性腎功能衰竭合并消化道出血4例，骨盆骨折合并腹外傷2例，均有高危出血傾向。

1.2 治療方法

CRRT采用GAMBRO的Prismaflex床邊機，置換液使用血液濾過置換基礎液(成都青山利康藥業有限公司)，并遵醫囑另外加10%氯化鉀注射液，血濾器及管路使用Prismafl exM100SET，采用CVVH模式，血流量180-220ml/min,置換液流量2000ml/h，4%枸櫞酸鈉抗凝劑（四川南格爾生物科技有限公司）動脈端泵前持續輸入，有研究[3]報道，枸櫞酸鈉在體外循環管路的動脈端附近輸注，這樣能獲得最佳抗凝效果，減少體外循環管路的凝血事件。治療時間12-24h/次不等，共65例次。體外循環的凝血情況[4]：參照符霞《血液透析護理實踐指導手冊》，分級標準：0級，抗凝好，沒有或少有幾絲纖維凝血；Ⅰ級，少部分凝血或少有幾條纖維凝血；Ⅱ級，透析器明顯凝血或半數以上纖維凝血；Ⅲ級，嚴重凝血，必須更換透析器管路。

1.3 結果

在進行的65例次治療中，有1例次因血濾器發生Ⅲ級嚴重凝血而提前結束治療，有5例次患者在透析過程中發生全身發熱，口唇有輕度抽搐癥狀，經減慢枸櫞酸鈉輸入速度，外周靜脈補充10%葡萄糖酸鈣，不良反應緩解后，又繼續進行透析至結束，有8例次在透析結束后發現透析器動靜脈壺有少許血凝塊，有1例次因為血流量不足提前1h下機結束透析，所有病例未出現出血或出血加重的現象。

2 護理

2.1 治療前

對于清醒的患者做好患者的健康宣教和心理護理工作，向患者講解枸櫞酸鈉抗凝的相關知識，在透析過程中可能出現的并發癥以及注意事項和配合要點，減輕患者的顧慮，增強其配合治療的信心。在透析前要做好充分的評估，了解患者的病情、血管通路、出血情況、凝血情況、血游離鈣、鈉濃度、血液PH值等實驗室檢查報告，根據透析前激活凝血時間（ACT）設定枸櫞酸鈉的輸入量，并定時監測ACT值。檢測機器的性能，充分預沖血濾器及透析管路，排盡空氣，準備輸液泵，并將枸櫞酸鈉連接于透析管路的動脈端泵前。必要時準備好注射泵和外周靜脈，備好10%葡萄糖酸鈣，以備發生低鈣血癥時使用。

2.2 治療中

①生命體征的監測：密切觀察患者的神志、體溫、肢端色澤、血氧飽和度等。特別密切注意血壓的變化，心電監護監測患者的血壓、脈搏、心率等生命體征，并及時記錄。②血管通路的護理：嚴格執行無菌操作規程，保持導管處的清潔衛生以及透析管路的順暢。③監測血液體外循環：由于枸櫞酸鈉的抗凝劑量個體化差異較大，所以對血液體外循環的監測較普通肝素以及低分子肝素透析要求要更加的嚴格，重點是對靜脈壓及跨膜壓的觀察，以及血液的顏色。如發現異常，立即暫停枸櫞酸鈉的輸入，用生理鹽水沖洗透析器及管路，觀察凝血的情況，必要時更換透析器及管路。④并發癥的觀察和處理：嚴密觀察患者有無出血的現象，如皮膚、傷口、引流液和大小便中有無潛血，插管部位有無局部腫脹、淤血等活動性出血表現。觀察并詢問患者有無手足抽搐、口唇發麻等缺鈣表現，如發生以上癥狀，在遵醫囑推注鈣劑時應避免在血路靜脈端推注[5]，以防增加凝血的風險。在治療過程中，并密切監測ACT和鈣離子濃度，以便調整枸櫞酸鈉的輸注速度。

2.3 治療后

治療結束后，密閉式回血法下機回血，做好透析用導管的無菌操作，并妥善固定導管，做好標識。仔細觀察透析器及管路凝血情況，匯報醫生并做好記錄，密切觀察患者有無出血或出血癥狀的加重。尤其對肝功能不全者在透析中和透析后需注意酸堿平衡，及時調整枸櫞酸鈉的用量，防止堿中毒的發生[6]。

3 小結

枸櫞酸鈉能與血中游離鈣鰲合成難以解離的可溶性復合枸櫞酸鈣，使血中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉化為凝血酶，從而起到抗凝作用[1]。鈣離子也是補體活化中的重要因子，枸櫞酸絡合鈣離子后還可阻斷由于濾器生物不相容性引發的補體激活，減少血液與濾器膜表面反應及凝血網子激活[7]。對于高危出血患者在CRRT中應用枸櫞酸鈉抗凝，能有效降低出血的風險以及體外循環血液發生凝血的可能性，延長了治療時間，保證了護理安全，提高了透析質量，減少并發癥的發生，安全、有效，值得臨床推薦開展使用。

[1]林惠鳳.實用血液凈化護理（第2版）[M].上海：上?？茖W技術出版社,2016:151.

[2]溫海洋，陳亮．兩種不同抗凝方法在連續性靜脈血液透析濾過中應用的對比研究[J].臨床和實驗醫學雜志,2009,8(05):25-27．

[3]鄢建軍，楊瑞，杜翔，等.改良連續靜-靜脈血液濾過中局部枸櫞酸抗凝的應用[J].護理學雜志,2006,21(07):4-6.

[4]符霞.血液透析護理實踐指導手冊[M].北京：人民軍醫出版社,2013:98.

[5]陳志文.持續緩慢低效血液透析患者應用枸櫞酸抗凝的護理[J].中華護理學雜志,2013,4(11):69-72.

[6]閆婷婷.血液透析應用高濃度枸櫞酸局部抗凝的護理[J].中國實用醫藥,2013,8(14):214-215.

[7]季大璽,龔德華,謝紅浪,等.枸櫞酸抗凝在連續性靜脈一靜脈血液濾過中的應用[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2002,11(02):101-105.

嚴莉，女，大學本科學歷，主管護師。