淺談龍膽瀉肝湯的臨床運用

高文景

甘肅省秦安縣千戶中心衛生院 甘肅省秦安縣 741600

淺談龍膽瀉肝湯的臨床運用

高文景

甘肅省秦安縣千戶中心衛生院 甘肅省秦安縣 741600

本文列舉了筆者運用龍膽瀉肝湯治療鼻衄、脅痛、耳鳴耳聾、蛇串瘡、帶下病的典型病例,以事實闡明了異病同治,一方多用的中醫辨證論治思想。

龍膽瀉肝湯；運用；淺談

1 驗案舉例

（1）某男，14歲，學生。反復出鼻血1周余。家長訴：患者素脾氣暴躁，動輒與人口角。近一周前突然流鼻血不止，血色鮮紅，量多。以冰塊額部涼敷后止，隔日又發，如此反復一周余，不愈，今來診。查舌脈：舌紅脈弦數。常自覺頭痛，面燒目眶熱，口苦咽干。診斷：鼻衄（肝火上炎）。處方：龍膽草9g 黃芩9g 焦梔9g 澤瀉12g 木通3g 車前子（包）9g 當歸12g 生地20g 柴胡10g 生甘草6g 白茅根9g 藕節9g。三劑，水煎分服，日一劑。上方盡服后來診，訴：服藥后又發鼻出血一次，但量明顯減少；頭痛、面燒目赤、口苦諸癥俱減。舌紅，脈弦。上方酌減量，繼服三劑愈。

辨證分析：患者素因肝氣郁滯，日久化火，循經上炎，迫血上溢清竅，故致鼻衄；雖以冰敷暫安，因內熱未除，病情必復。肝火上炎，故致頭痛、面燒、口苦咽干；肝開竅于目，如肝火上乘，則眼熱睛紅。舌紅，脈弦數肝經實火之象。用龍膽瀉肝湯加味以清肝火，涼血止血。

（2）某女，38歲，農民。脅肋脹痛數年，加重三天。訴：慢性膽囊炎病史多年，常覺右脅肋脹痛不適，口苦，胸悶納差，厭油膩，食蛋、肉、韭菜等物后尤甚。服阿莫西林、消炎利膽片等藥物后可減輕。近三天來，病情加重，右側脅肋脹痛連及肩背，自服藥物效不佳。舌紅苔黃膩，脈弦滑數。B超檢查示：慢性膽囊炎伴膽囊內多發結石。診斷：脅痛（肝膽濕熱）。處方：龍膽草9g 黃芩9g 焦梔9g 澤瀉9g 木通6g車前子（包）9g 當歸12g 生地15g 柴胡9g 生甘草3g 川楝子12g 金錢草12g 海金沙9g 郁金9g 五劑，水煎分服，日一劑。一周后復診：脅肋脹痛，口苦納差等癥均減。舌脈如前，給予原方三劑，鞏固療效。囑其擇期手術。

辨證分析：患者病史多年，系濕熱蘊結肝膽，致肝絡失和，膽不疏泄，故見脅痛口苦；濕熱中阻，升降失常，故胸悶納差；濕熱煎熬，結成砂石，阻滯膽道，故致脅痛加劇，甚則連及肩背，舌苔黃膩，脈弦滑數均是肝膽濕熱之證。用龍膽瀉肝湯加金錢草、海金沙可清熱利濕、利膽排石，加郁金、川楝子行氣止痛。

（3）某男，45歲，農民。突發耳聾3小時?；颊咦栽V：三小時前干活時突發耳鳴，聲如潮水，漸至耳聾，聲語不聞，急來診。素嗜煙酒。頭時脹痛，口苦咽干，大便干結難解，小便短少色黃。舌質紅，苔黃膩脈弦數。診斷：耳鳴、耳聾（肝膽火盛）。處方： 龍膽草12g 黃芩9g 焦梔9g 澤瀉9g 木通3g 車前子（包）9g 當歸12g 生地15g 柴胡9g 生甘草5g 大黃6g 牛膝12g 五劑，水煎分服，日一劑。上方服后，諸癥大減。聲語可聞，大便轉稀，小便色淡。猶覺耳癢。舌脈如前。調整方藥，去木通、澤瀉、車前子、大黃、牛膝，加丹皮9g。五劑。未見復診。

辨證分析：患者素嗜煙酒，日久蘊生濕熱。勞作助火熱熾張，循肝經上擾，清竅失靈，故耳鳴、耳聾，頭痛，口苦咽干；濕熱循經下注，腸液被灼，故見便干；尿道熱傷，則小便短少色黃。舌質紅苔黃膩，脈弦濡數系肝膽濕熱之像。處以龍膽瀉肝湯清肝經實火，利下焦濕熱。二診時二便轉佳，濕邪已去，故去澤瀉、木通、車前子、大黃諸藥，加丹皮以清余熱。

（4）某男，82歲，退休干部。左側腰部連及左臀部出水皰伴疼痛二天。二天前患者左側腰部出潮紅斑，發癢，痛如針刺，漸及左側臀部、肛周。于昨晨逐漸出成簇水皰，痛如火燎，不能翻身起坐，來診。舌紅苔黃脈弦數。診斷：蛇串瘡（肝膽濕熱）。處方：龍膽草12g 黃芩9g 焦梔9g 澤瀉9g 木通3g 車前子（包）9g 當歸12g 生地15g 柴胡9g 生甘草5g 蒼術12g 黃柏3g 元胡10g 丹參12g 五劑，水煎分服，日一劑。外治方：3%硼酸溶液涼敷，3次/日，2小時/次。五天后來診，疼痛大減，部分水皰已經干涸、結痂。繼予原方，鞏固療效。

辨證分析：患者年老體弱，氣血運行無力，濕熱毒邪易于凝滯肌表，溢淫于外則生水皰；氣血凝滯，不通則痛，故見疼痛難以忍受。其舌脈亦為肝膽濕熱之像。以龍膽瀉肝湯治之無誤，病發于下，加黃柏、蒼術以助利濕清熱之功；加元胡、丹參者可活血化瘀、理氣止痛。

（5）某女，36歲，農民。帶下量多2年余，加重1余。患者訴：2年來，白帶量多，一直未予重視，未曾進行系統治療。近一周來病情加重，帶下量較前增多，且顏色黃綠，有臭氣。伴見下腹墜痛，外陰瘙癢。心煩、口苦粘膩，舌黃苔厚膩，脈濡數。B超檢查：雙側附件炎；白帶常規檢查：滴蟲性陰道炎。診斷：帶下?。駸嵯伦ⅲ?。處方：龍膽草12g 黃芩9g 焦梔9g 澤瀉9g 木通3g 車前子（包）9g 當歸12g 生地15g 柴胡9g 生甘草5g 金櫻子12g 五劑，水煎分服，日一劑；外洗方：蛇床子10g 花椒10g 明礬10g 苦參10g 百部10g五劑，煎湯趁熱先熏后坐浴，一日一次。醫囑：內衣內褲開水燙洗，太陽下暴曬。平日注意個人衛生。五天后復診，帶下量大減，色白質稀，異味亦減，陰癢消失。前方繼服三劑，外洗方繼用三劑。

辨證分析：肝經“......過陰器，抵小腹......”，患者感染濕熱蟲毒，蘊積體內，損傷沖、任二脈，故致帶下量多，色黃質稠，有臭氣；濕熱蘊積于膚表，則生癢痛；熱擾心神，則生心煩；濕熱內阻則口苦粘膩；舌苔厚膩，均為濕熱內蘊之像，治當清肝利濕，用龍膽瀉肝湯無誤，加金櫻子可助収斂止帶之功。配以外洗方可局部収濕止帶、殺蟲止癢。

上述案例為筆者運用龍膽瀉肝湯的經驗舉隅。除此外，據報道，該方還被用治痤瘡[1]、遺精[1]、不育[1]、生殖器皰疹[1]、陰囊濕疹[1]、脈痹[2]等病癥。從組方來看，其所主病癥不外兩端[3]：（1）肝膽實火上擾；（2）肝膽濕熱下注，但無論何種病癥，皆是發于肝經所循部位。《黃帝內經?靈樞?經脈》言：“足厥陰之脈，起于足大指叢毛之際......入毛中，過陰器，抵小腹，夾胃，屬肝絡膽......布脅肋，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔......”，因此，如肝膽實火上擾，則生頭痛、目赤、面熱、齒痛、脅痛、口苦、咽干、耳鳴耳聾、眩暈等證；如系肝膽濕熱下注則生腰痛、陰癢、帶下、痹癥諸癥?？此撇∏榉彪s，然“其要一也”，如能“謹守病機”，抓住主要的辨證要點：“口苦、溺赤、舌紅苔黃膩，脈弦數”，隨證加減而用之，必無誤矣。這也正是中醫“異病同治”之辨證論治思想的具體體現。

[1]王永祥.龍膽瀉肝湯臨床治驗舉隅[J].陜西中醫,2012(33):3:267-268.

[2]韓丹,趙金勝,劉曉波.龍膽瀉肝丸（湯）臨床新用的初探[J].中國醫藥指南,2013(11)8:608-609.

[3]王國辰.方劑趣記[M].中國中醫藥出版社,2011(05):75.