超聲介入配合中西藥物殺胚保胎治愈宮內(nèi)并宮角妊娠1例

王玉環(huán) 徐 芬 朱娟娟

深圳武警醫(yī)院生殖助孕科 廣東省深圳市 518000

超聲介入配合中西藥物殺胚保胎治愈宮內(nèi)并宮角妊娠1例

王玉環(huán) 徐 芬 朱娟娟

深圳武警醫(yī)院生殖助孕科 廣東省深圳市 518000

目的：對(duì)我院收治的1例宮內(nèi)并宮角妊娠患者采取超聲介入配合中西藥物殺胚保胎治愈，總結(jié)治療體會(huì)。方法：回顧性分析我院2016年1月30日收治的1例宮內(nèi)并宮角妊娠患者的臨床資料，行超聲介入治療配合相關(guān)的中西藥物殺胚保胎得以痊愈，探討治療過程及臨床特點(diǎn)，并總結(jié)宮角妊娠的診斷特點(diǎn)，為臨床治療提供可靠依據(jù)。結(jié)果：術(shù)后30min后陰道B超示宮內(nèi)妊娠胎心良好，宮角妊娠囊明顯縮小，內(nèi)見散在強(qiáng)光點(diǎn)，子宮直腸陷凹見15×15mm液性暗區(qū)；術(shù)后7d超聲顯示宮角妊娠囊消失，宮內(nèi)妊娠胎心126次/min，胚胎發(fā)育良好。結(jié)論：采取超聲介入治療配合中西藥物輔助，有效治愈宮內(nèi)并宮角妊娠，達(dá)到殺胚保胎的效果，為此類患者提供一種創(chuàng)傷小、簡單、安全的治療新思路。

超聲介入；中西藥物；殺胚；保胎；宮角妊娠；治愈

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，對(duì)母嬰危害較大。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，近年來異位妊娠發(fā)病率呈不斷上升趨勢。宮角妊娠屬于特殊的異位妊娠范疇，在臨床相對(duì)罕見。其主要是指孕卵種植在子宮與輸卵管口交界處子宮角部的宮腔內(nèi)，而受精卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè)，并向?qū)m腔發(fā)育而不在輸卵管間質(zhì)部發(fā)育[1]。宮角妊娠的危害一般出現(xiàn)妊娠3個(gè)月后，可能發(fā)生流產(chǎn)或子宮破裂，繼而引發(fā)大出血，對(duì)孕婦生命造成極大的威脅。以宮角妊娠部位的特殊性，決定其診斷治療的特點(diǎn)[2]。我院通過多胎妊娠減胎原理[3]，對(duì)其應(yīng)用彩色超聲多普勒這種孕期檢查較為安全的手段，結(jié)合手法定位，同時(shí)運(yùn)用中西藥物聯(lián)合等保守治療方法，以達(dá)到局部藥物注射殺死宮角胚胎并成功保住宮內(nèi)胎兒的目的。現(xiàn)將診療過程及結(jié)果總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者女，33歲，主訴“停經(jīng)74天，陰道出血21天，腹痛1天”入院診治。個(gè)人史：再婚，人工流產(chǎn)1次，足月孕剖宮產(chǎn)1次，平日月經(jīng)規(guī)律，量中，色紅，有痛經(jīng)史。現(xiàn)病史：停經(jīng)74d，伴有無明顯誘因的不規(guī)則陰道出血21d，近1d出現(xiàn)明顯的下腹疼痛，伴惡心、嘔吐，無放射及撕裂樣疼痛，無寒戰(zhàn)、高熱等癥狀。自查尿妊娠試驗(yàn)為陽性。2016年1月30日入我院查既往史：既往身體健康，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)高血壓病，糖尿病及腎病史，預(yù)防接種史不詳，各系統(tǒng)回顧無特殊。體格檢查：T 37.2℃，P88次/min，R 18次/min，BP 100/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語晰，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染，無蒼白，無瘀斑、瘀點(diǎn)，彈性好，表淺淋巴結(jié)不大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，耳鼻未見異常，口唇紅，無發(fā)紺，頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未捫及，頸部未聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱，肋間隙正常，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕鳴音。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見靜脈曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢水腫（-）。病理征陰性。輔助檢查：①腹彩超顯示子宮前位，體積稍大。宮壁回聲均勻，雙側(cè)宮角深，宮腔內(nèi)偏右側(cè)宮角處可見孕囊回聲，大小為22×14mm，其內(nèi)可見6mm的胚芽及心管搏動(dòng)。CDFI：可見心管搏動(dòng)血流信號(hào)，雙側(cè)卵巢顯示雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。②陰道彩超顯示：宮腔內(nèi)妊娠囊2.2cm×1.4cm，頭臀長0.8cm，胎心率131次/min，律規(guī)整。右側(cè)子宮角部探及1.0cm× 1.1cm妊娠囊樣反射，隱約見胎心搏動(dòng)，周邊探及少量彩色血流信號(hào)。2月12日B超見宮角妊娠囊增大，向?qū)m角部突起明顯。遂行超聲介入治療。

初步診斷：宮內(nèi)妊娠合并宮角妊娠伴出血。

治療方法：給予患者絕對(duì)臥床休息，采用超聲介入行保胎治療，配合相關(guān)中西藥物。及時(shí)糾正貧血，如反復(fù)大量出血，應(yīng)酌情終止妊娠。

2 治療方法

患者因產(chǎn)1女嬰，求子心切，強(qiáng)烈要求行保胎治療，遂行經(jīng)陰道超聲下介入治療殺胚術(shù)。具體措施：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌洞巾，以Aloka SSD -1700 彩色超聲多普勒，UST-984-5MHz陰道探頭反復(fù)掃查，因穿刺線難以同時(shí)避開宮內(nèi)妊娠囊和宮旁血管，且目測進(jìn)針深度達(dá) 6 cm 時(shí)才能進(jìn)入左側(cè)宮角妊娠囊，故左手于腹壁配合陰道探頭將子宮復(fù)位成前傾前屈位，探頭左傾45°使穿刺線避開左側(cè)子宮動(dòng)靜脈及宮腔內(nèi)正常妊娠囊，且使進(jìn)針深度縮短為4cm，助手在腹部固定子宮，術(shù)者取17G、35cm 的單腔穿刺取卵針，沿穿刺線刺入左側(cè)宮角妊娠囊，超聲下針尖強(qiáng)光點(diǎn)位于妊娠囊中間時(shí)，以100mmHg負(fù)壓抽吸出淡紅色囊液2ml，見囊腔明顯縮小至消失時(shí)，向囊內(nèi)注入10%KCL1ml，1 min后吸出KCL，快速拔出穿刺針，術(shù)畢。

術(shù)后給予阿奇霉素0.25g靜脈點(diǎn)滴3d，以預(yù)防感染，配合黃體酮20 mg肌注，2次/d。并給予中藥方劑，藥方組成：續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、杜仲、白芍、黨參、黃芪各15g，黃芩、制香附、白術(shù)各12g，炙甘草6g。隨證加減，水煎服，1劑/d。另給予西藥多力瑪5mg，2次/d，口服。

3 結(jié)果

術(shù)后30min后陰道B超示：宮內(nèi)妊娠胎心良好，宮角妊娠囊明顯縮小，囊內(nèi)見散在強(qiáng)光點(diǎn)，未見明顯卵黃囊，子宮直腸陷凹見15×15mm液性暗區(qū)；術(shù)后1d患者無發(fā)熱，主訴下腹疼痛但尚能忍受，陰道有少量出血，予以抗炎對(duì)癥治療；術(shù)后3d患者疼痛改善，陰道出血量明顯減少；術(shù)后7d超聲顯示宮角妊娠囊消失，宮內(nèi)妊娠胎心126次/min，胚胎發(fā)育良好。

4 討論

4.1 宮內(nèi)并宮角妊娠的診斷

宮角妊娠的診斷相對(duì)困難，至今尚未出現(xiàn)確切統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，易發(fā)生誤診。我們結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道將宮角妊娠定義為[4]：腹痛并出現(xiàn)子宮不對(duì)稱性增大；直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大；胎盤滯留在子宮角部。本組病例中，該患者有妊娠史及流產(chǎn)史各1次，這提示宮角妊娠可能與輸卵管及宮腔的解剖結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。該例患者出現(xiàn)停經(jīng)、陰道流血、腹痛等癥狀，體征出現(xiàn)子宮增大、宮角突出伴壓痛，與異位妊娠和輸卵管癥狀相似，但宮角突出伴壓痛是宮角妊娠獨(dú)有特異性的體征[5]。因此，結(jié)合相關(guān)病史、體征、癥狀、B超等，可診斷宮角妊娠。當(dāng)然確診宮角妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)仍是手術(shù)病理。

4.2 治療

一般在早期妊娠被治療診斷為可疑宮角妊娠，且胚胎存活、一般情況良好，可對(duì)患者行保胎治療，予以嚴(yán)密觀察，若患者妊娠期間未發(fā)生流產(chǎn)，且宮角妊娠的臨床癥狀均已消失，患者可在妊娠晚期順利分娩[6]。目前宮角妊娠的治療有介入治療、藥物殺胚、腹腔鏡下清宮術(shù)、全子宮切除術(shù)等。我們借鑒多胎妊娠減胎原理，對(duì)本研究病例患者采用超聲介入治療配合手法定法，使得該手術(shù)達(dá)到微創(chuàng)、安全性高的目的。由于本組患者子宮呈平位，單純的超聲介入殺胚難以準(zhǔn)確避開宮內(nèi)妊娠囊和宮旁血管，而在手術(shù)過程中應(yīng)用動(dòng)態(tài)血流監(jiān)測，既能避開子宮動(dòng)靜脈，也可有效地避免宮內(nèi)出血的發(fā)生。術(shù)后給予中西藥物聯(lián)合安胎，是殺死宮角胚胎且維持宮內(nèi)妊娠成功的重要手段。

綜上所述，宮角妊娠因其特殊的妊娠部位，傳統(tǒng)刮宮手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，易導(dǎo)致妊娠物殘留或子宮角部穿孔。隨著介入治療在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的不斷進(jìn)步與開展，有效保留了患者子宮的完整性及其生育功能，并在介入治療后結(jié)合中西醫(yī)藥物，使宮角內(nèi)胚囊組織壞死、脫落，而將宮內(nèi)正常妊娠的繼續(xù)維持，可為此類患者提供一種創(chuàng)傷小、簡單、安全的治療新思路。

[1]熊斌,王奇,潘峰等.血管內(nèi)介入治療在子宮異位妊娠治療中的臨床應(yīng)用[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2012,41(04):436-439.

[2]莫璟娟,張虹.B超定位下介入治療結(jié)合中藥活血化瘀消癥法治療宮角妊娠27例[J].浙江中醫(yī)雜志,2016,51(03):176.

[3]唐世倩,周琦.子宮角妊娠的治療及術(shù)后生育能力的研究[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,46(10):1023-1026.

[4]鄧鳳蓮,李銳,段靈敏等.彩色多普勒超聲在宮角妊娠診斷中的應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(07):639-641.

[5]梁新,陳書文,高露露等.經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲對(duì)宮角妊娠的診斷與分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2012,28(03):534-537.

[6]冷艷,程光麗,姚書忠等.宮腹腔鏡下吸宮術(shù)治療宮角妊娠32例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(12):940-942.

●基金課題：超聲介入配合中西藥物殺胚保胎治愈宮內(nèi)合并宮角妊娠1例。

王玉環(huán)（1970-），女。河南省睢縣人。學(xué)士學(xué)位。現(xiàn)為深圳武警醫(yī)院生殖助孕科主治醫(yī)師。研究方向?yàn)檩o助生殖技術(shù)及生殖內(nèi)分泌。