腹腔鏡膽道術后并發急性胰腺炎1例

張雅男李 寧

1天津中醫藥大學 天津市 300000 2天津市南開醫院 天津市 300000

腹腔鏡膽道術后并發急性胰腺炎1例

張雅男1李 寧2

1天津中醫藥大學 天津市 300000 2天津市南開醫院 天津市 300000

近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，膽道手術成功率越來越高，但伴隨的并發癥也隨之增高，膽道術后急性胰腺炎臨床較少見，但也是最嚴重的并發癥，其病因是較為復雜的，本文通過討論臨床上見到的一例膽道術后胰腺炎病人，探討其發生原因及處理原則等。

腹腔鏡膽道手術；急性胰腺炎；并發癥

1 前言

腹腔鏡膽道術后并發急性胰腺炎較為少見，我科于2016年10月成功治療腹腔鏡膽道術后并發急性胰腺炎1例。

2 一般資料

患者女性，25歲，因間斷上腹部疼痛不適3年，再發加重1天入院，于我院查B超提示：膽囊炎，膽囊多發結石，肝內外膽管擴張，膽總管多發結石，膽總管直徑1.63cm，膽囊大小8.75×3.14cm，膽總管內多發結石，最大直徑0.61cm，膽囊內多發結石最大0.64cm，患者既往入院3月前行剖宮產手術，無其他特殊病史.入院時尿淀粉酶238U/L，谷氨酰氨基轉移酶（GGT）56U/L,白蛋白（ALB）39.9g/L，總膽紅素（TBIL）18.5umol/L，直接膽紅素（DBIL）8.4umol/L，白細胞（WBC）9.86×109/L，磁共振胰膽管造影(MRCP)提示：膽囊結石，膽總管增粗，膽總管下段結石.對癥給予患者抗感染、抑酸、保護肝功能等對癥治療，2d后行腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查取石術（LC+LCBDE），術中見膽囊水腫，膽總管直徑約1.2cm，縱向造口1.0cm，可見膽總管遠端結石嵌頓，抓鉗試取石困難，后行膽道鏡取石，應用取石網籃聯合激光碎石，反復取石，取凈膽管內結石，膽道鏡再次探查未見殘余結石，行膽總管造口一期縫合（3-0可吸收線連續縫合6針），而后順行從膽囊床切除膽囊，于文氏孔放置腹腔引流管1根，術程順利，用時90min，術中出血約40ml.術后第一天晨起，患者無明顯腹痛腹脹，體溫36.3℃，心電監護提示心率78次/分，吸氧5L/min血氧飽和度98%，腹腔引流管引流約200ml膽汁樣液體，結合患者化驗及癥狀考慮患者膽管探查術后一期縫合，可能存在縫合口滲漏，夜間患者出現上腹脹痛不適，嘔吐淺綠色液體，無發熱寒戰，予胃腸減壓治療，患者體溫正常，心率123次/分，檢查尿淀粉酶7934U/L.術后第三天患者腹痛未見明顯緩解，腹部脹滿，大便不解，腹腔引流約800ml膽汁樣液體，胃管引流400ml黃綠色液體，復查尿淀粉酶8228U/L，WBC15.15×109/L，即行上腹部CT平掃檢查提示：急性胰腺炎伴胰周及腹腔滲出、腹盆腔積液，胃壁增厚（考慮炎性受累），腸郁張，結合患者癥狀及體征考慮患者存在急性胰腺炎、術后膽汁漏。

3 治療

早期控制癥狀，應用頭孢地嗪及亞胺培南抗感染，聯合抑酸、抑酶、保護肝功能、補充白蛋白、改善內環境及通腸道治療，聯合內服中藥清胰腺湯以清熱解毒，外用金黃散以活血化瘀，患者經治療后癥狀緩解，術后一周腹腔引流管內漏出膽汁明顯減少，僅引出少量淡黃色滲出液，復查CT提示胰周滲出較前明顯減少，LC+LCBDE術后改變，各項血、尿化、生化檢驗均未見明顯異常，患者恢復順利，術后第17天痊愈出院，術后3個月、6個月、12個月隨訪未見異常，恢復良好。

4 討論

近年來隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，術后出現并發癥的報道呈增高趨勢，腹腔鏡膽道手術并發癥包括膽道出血、膽管損傷、十二指腸損傷、術后膽汁漏、殘余結石、內臟損傷等。這些并發癥的發生是多方面的，首先，生理解剖的變異，在術前難以做到百分之百的正確判斷，術中不明確因素增加，給腹腔鏡膽道手術造成一定的困難。另外，術者的技術及經驗也是并發癥發生的影響因素.膽道術后并發急性胰腺炎臨床中較為少見，起因由術中擠壓胰腺實質、胰管內壓力過高、短暫術中低血壓或手術操作中胰腺損傷引起急性胰腺炎[1]，患者膽道探查時由于結石嵌頓，取石困難，機械性操作反復刺激膽管下段，可導致膽管下段水腫，引起胰管壓力升高，胰酶分泌過多而產生組織自溶而發病.患者術前診斷應明確，術前微小結石的嵌頓，造成胰膽管匯合部位的異常變化，如在術前未明確，也可能導致術后發生胰腺炎，術者的操作不當導致的胰腺組織破壞也會導致術后胰腺炎的發生，膽漏的發生包括迷走膽管膽漏、膽囊管殘端漏、肝管損傷以及膽管損傷。本例報道中結合患者癥狀及化驗檢查綜合診斷考慮為術中膽管損傷造成的膽漏，其發生大致有以下幾種原因，因術中一期縫合膽管開口，患者術后膽道壓力增高，導致縫合口滲漏，或者因為術中縫合膽管開口所用縫合針型號較粗，縫合后針孔滲漏，再或腹腔鏡下器械縫合，非直接手接觸縫合，不能準確判斷縫合的力度，術后縫合處膽管壁壞死或者因張力過高，縫合線松弛，造成膽汁外漏等。

膽道術后膽漏的發生一般發生在早期，主要表現為引流管引流出膽汁樣液體，并伴有不同程度的腹痛、腹脹、發熱等癥狀，診斷主要依據手術史、臨床表現、腹腔穿刺、B超及胃鏡檢查等[3]，病人出現膽漏及膽汁性腹膜炎癥狀后即予以半臥位、禁食、胃腸減壓、補充水電解質、使用抗生素、適當支持治療，嚴重者根據具體情況考慮手術治療。

膽道術后胰腺炎一般在術后早期出現，主要表現為急性上腹部脹滿疼痛，或伴發熱、惡心嘔吐等，實驗室檢查可見明顯的血尿淀粉酶升高，WBC、CRP升高及肝功能異常，B超、CT檢查可有效地幫助判斷胰腺炎的嚴重程度。

急性胰腺炎病因復雜，是一個多因素參與的疾病，膽道術后胰腺炎在臨床比較少見，一般是由于膽道梗阻、術前診斷不明確或術中對胰管或胰腺組織刺激引發的，術前及術中對患者病情的進一步判斷及手術的操作規范化是避免術后并發癥的重要因素.建立規范化的膽道手術規程，以進一步降低并發癥的發生率。

[1]蘆波,錢家鳴.重癥急性胰腺炎病因及發病機制研究進展[J].中國實用外科雜志,2012(07):590-592.

[2]王春友,楊明.《急性胰腺炎診治指南(2014)》解讀——急性胰腺炎外科診治現狀與進展[J].中國實用外科雜志,2015(01):8-10.

[3]陳曉鵬,彭淑牖.膽漏的原因及防治(附22例報告)[J].中國實用外科雜志,2001(02):43-45.

張雅男（1989-），男，河北保定市定興縣人。研究生，工作于天津市南開醫院。研究方向為外科。