手術方式影響肺癌淋巴結升級現象的研究進展

湯海森郭永慶

1中日友好醫院臨床研究所 北京市 100029 2中日友好醫院胸外科 北京市 100029

手術方式影響肺癌淋巴結升級現象的研究進展

湯海森1郭永慶2

1中日友好醫院臨床研究所 北京市 100029 2中日友好醫院胸外科 北京市 100029

肺癌是我國發生率及死亡率最高的惡性腫瘤，而非小細胞肺癌（NSCLC）占其中的80%。早期NSCLC仍以手術治療為主。精準的淋巴結分期直接影響到患者的TNM分期、后續治療方案及預后。近來，多個研究發現，胸腔鏡手術（VATS）的淋巴結升級率（Nodal upstaging）低于傳統開胸手術。這使人們開始懷疑VATS手術的淋巴結評估能否完全替代傳統手術。產生這一現象的原因也值得胸外科醫生進一步探討。

非小細胞肺癌；淋巴結升級；胸腔鏡手術；開胸手術

肺癌是全世界發病率及死亡率最高的惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌患者占80%。當患者確診NSCLC后，精確的分期將確定其治療方式及預后。早期非小細胞肺癌主要通過手術進行根治。目前，主要的手術方式包括傳統開胸肺葉切除術及電視輔助胸腔鏡（VATS）肺葉切除術。研究發現，VATS手術在手術創傷、術中出血、術后疼痛、住院時間等方面優于傳統手術[1]。胸腔鏡手術成為越來越多的胸外科醫生的首選手術方式。

自VATS被用于治療非小細胞肺癌以來，其能否達到與開胸手術相媲美的淋巴結切除效果一直是人們爭論的焦點。最近的文獻報道指出，VATS在清掃淋巴結的站數及個數上均與開胸手術相當，甚至在某些方面優于開胸手術[2]。但也有研究者表達了相反的觀點，認為腔鏡手術的淋巴結采集效率低于傳統手術[3]。

淋巴結升級（Nodal Upstaging），指的是術前檢查淋巴結陰性（cN-）而術后病理學發現淋巴結轉移(pN+)。淋巴結升級分為升級至肺門及支氣管淋巴結（N1）和升級至縱隔淋巴結（N2）兩種。2012年Boffa等[4]在對美國胸外科協會數據庫中的11500名患者進行回顧性研究時發現，與傳統開胸肺葉切除術相比，VATS手術組的淋巴結升級率更低且在升級至N1的比例（下稱N1升級率）兩組存在差異（9.3% vs 6.7%，P＜0.001），而升級至N2的比例（下稱N2升級率）則相似（5% vs 4.9%，P=0.52）。Licht等[5]在納入了2007年至2013年丹麥肺癌登記處的所有早期肺癌手術患者后則發現不僅VATS組與傳統手術組的N1升級率存在差異（13.1% vs 8.1%，P＜0.05），VATS組的N2升級率也更高（11.5% vs 3.8%，P＜0.05）。后有多個學者從不同的數據庫對這一現象進行了研究，均證實了VATS組的淋巴結升級率高于傳統組[6-8]。

胸腔鏡肺葉切除術的淋巴結升級率低有可能意味著行該手術對于淋巴結的評估不如傳統手術充分，從而對后續治療方案及預后的判斷產生影響。下面對這一現象產生的原因進行分析。

1 術前分期

目前非小細胞肺癌術前淋巴結分期的主要方法分為侵入性及非侵入性檢查兩種。

CT可以看到增大的縱隔淋巴結，是目前臨床應用最為廣泛的術前檢查。根據2013年美國胸科醫師學會（ACCP）非小細胞肺癌分期指南，CT的敏感性及特異性分別為55%、81%。而目前公認更為理想的無創肺癌分期方法正電子發射計算機體層顯像-Χ線計算機體層成像（PET-CT）的敏感性約為81.3%，特異性約為79.4%.

由于無創術前檢查的臨床分期與術后病理分期的差距較大，ACCP指南建議對CT或PET-CT發現可以淋巴結轉移的患者進行組織采樣。目前這樣的有創檢查包括縱隔鏡、超聲內鏡針吸活檢術（EBUSTNBA及EBUS-FNA）及VATS。且有研究證實，其敏感性及特異性均高于無創臨床分期方法[9]。

Boffa等[4]在對11500名行肺葉切除術的早期非小細胞肺癌患者資料進行回顧時發現，相較于傳統開胸組，VATS手術組患者使用PET-CT及有創術前分期手段的比例更高（51% vs 29%，P＜0.001）。這使得VATS組的術前分期更加精確，與術后病理分期的差距更小，從而降低了淋巴結升級的可能。但在其他的一些研究手術方式之間差異的文獻中均認為兩組中分期檢查手段并無明顯差別[5-8]。有關這一點需要更大范圍的回顧性研究證實。

2 病人術式選擇

除了術前分期方法在兩種治療方法之間存在的差異之外，多個研究者認為醫生選擇特定術式的動機也是影響淋巴結升級率的重要因素，而這一動機往往未被計入研究數據當中[4-8]。Boffa等[4]認為，外科醫生會因為這些未記錄在案的因素產生混雜從而擴大了兩種術式間的差別。例如，Herbert等[6]發現，接受兩種不同術式的患者的腫瘤位置存在差異。在傳統手術組內，中央型腫瘤的比例高于VATS組。而中央型肺癌患者出現“意外性”淋巴結轉移的可能性更低。同樣地，患者的年齡、基礎疾病情況、腫瘤大小均會對術者的術式選擇產生影響。而多個研究者認為這些決定術式的因素也與術者的臨床經驗甚至手術習慣有關，且被認為是一個良好的臨床判斷。

3 手術技術

手術中，VATS能否如傳統開胸手術一樣充分地進行淋巴結清掃仍然存疑。Delinger等[10]在回顧性分析兩種術式中淋巴結切除情況時發現，傳統組的淋巴結切除個數更多，亞組分析中發現僅N2淋巴結有統計學差異（2.5±3.0 vs 3.7±3.3，P=0.004），而N1淋巴結則兩組相似（5.2±3.6 vs 4.9±4.2，P=0.592）。他們將這一發現歸結于左側VATS手術時隆突下淋巴結切除困難及切除5、6組淋巴結時視野不佳。而Boffa等[4]則得出了傳統手術切除肺門及支氣管周淋巴結更為完全的結論。Merritt等[8]對于得出傳統組縱隔淋巴結切除效率更高的結果做出的解釋是：在目前現有的VATS視野下，完整切除淋巴結在技術上要求更高，且在有限的工具下有效率地切除淋巴結需要大量的手術經驗。

4 總結

雖然原因未明，但胸腔鏡手術組的淋巴結升級率低于傳統組的事實是存在的，且并沒有確切證據否認手術技術的差異是造成這一現象的原因之一。所以仍然對那些淋巴結升級可能性大的患者進行VATS手術是危險的。有研究者認為，VATS手術應嚴格限制在最大徑小于3cm的外周型病變，且對直徑大于2cm的患者行VATS手術前應例行有創淋巴結檢查[8]。

隨著技術的進步，VATS肺癌手術的應用會更加廣泛并向基層醫院進行推廣。比較兩種手術方式在淋巴結清掃及遠期生存率上的差異從而對特定患者所行術式加以限定是科研工作者們下一步的研究方向之一。

（通訊作者：郭永慶）

[1]Nwogu,C.E.et al.VATS lobectomy has better perioperative outcomes than open lobectomy:CALGB 31001,an ancillary analysis of CALGB 140202 (Alliance).Ann Thorac Surg,2015,99(02):399-405.

[2]Palade,E.et al.Video-assisted vs open mediastinal lymphadenectomy for Stage I non-small-cell lung cancer:results of a prospective randomized trial.Eur J Cardiothorac Surg,2013,44(02):244-9.

[3]Lee,P.C.et al.Long-term survival after lobectomy for non-small cell lung cancer by videoassisted thoracic surgery versus thoracotomy.Ann Thorac Surg,2013,96(03):951-60.

[4]Boffa,D.J.et al.Lymph node evaluation by open or videoassisted approaches in 11,500 anatomic lung cancer resections. Ann Thorac Surg,2012,94(02):347-53.

[5]Licht,P.B.et al.A national study of nodal upstaging after thoracoscopic versus open lobectomy for clinical stage I lung cancer.Ann Thorac Surg,2013,96(03):943-9.

[6]Decaluwe,H.et al.Central tumour location should be considered when comparing N1 upstaging between thoracoscopic and open surgery for clinical stage I non-small-cell lung cancer.Eur J Cardiothorac Surg,2016,50(01):110-7.

[7]Martin,J.T.et al.Nodal Upstaging During Lung Cancer Resection Is Associated With Surgical Approach. Ann Thorac Surg,2016,101(01):238-44.

[8]Merritt,R.E.C.D.Hoang,and J.B.Shrager.Lymph node evaluation achieved by open lobectomy compared with thoracoscopic lobectomy for N0 lung cancer.Ann Thorac Surg,2013,96(04):1171-7.

[9]De Leyn,P.et al.Revised ESTS guidelines for preoperative mediastinal lymph node staging for non-small-cell lung cancer.Eur J Cardiothorac Surg,2014,45(05):787-98.

[10]Denlinger,C.E.et al.Lymph node evaluation in video-assisted thoracoscopic lobectomy versus lobectomy by thoracotomy.Ann Thorac Surg,2010,89(06):1730-5.

湯海森（1990-），男，安徽省人。中日友好醫院在讀研究生，主要研究方向為普通胸外科手術。

郭永慶（1958-），男，北京市人。現為中日友好醫院主任醫師，主要研究方向為肺癌的發病機制，早期診斷和治療。