液體、升壓藥、體位對剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉低血壓研究進(jìn)展

張 剛 胡 彬

延安大學(xué)附屬醫(yī)院 陜西省延安市 716000

液體、升壓藥、體位對剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉低血壓研究進(jìn)展

張 剛 胡 彬

延安大學(xué)附屬醫(yī)院 陜西省延安市 716000

椎管內(nèi)麻醉下低血壓是剖宮產(chǎn)麻醉最常見的問題，它可能對母體和胎兒產(chǎn)生潛在的不利影響。本文通過對體位、液體療法、升壓藥對低血壓的療效以及對母嬰影響的分析，嘗試找到一種適用于臨床且可行性高的方法，盡可能完全糾正低血壓。

椎管內(nèi)麻醉；低血壓；升壓藥；液體療法；體位

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，世界各地的剖宮產(chǎn)都有升高的趨勢。椎管內(nèi)麻醉因?yàn)榫哂衅鹦а杆佟㈡?zhèn)痛完善、肌松滿意、發(fā)生局麻藥中毒概率低同時(shí)它能避免全麻對母體胎兒的影響，比如;胃內(nèi)容物誤吸、困難氣道的管理、全麻藥對呼吸的抑制等優(yōu)勢被廣泛用于剖宮產(chǎn)術(shù)，并被認(rèn)為是剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方式。腰硬聯(lián)合麻醉的使用能減少產(chǎn)婦的死亡率和較好的新生兒結(jié)局。在椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)低血壓的發(fā)生率為50-70%[1]。低血壓主要由椎管內(nèi)麻醉對交感神經(jīng)的阻滯和增大的子宮對下腔靜脈、腹主動(dòng)脈的壓迫，以及高平面阻滯對心臟加速纖維的抑制。這些作用導(dǎo)致回心血量減少，進(jìn)一步引起心輸出量的減少，從而血壓降低。對母親來說，低血壓引起引起不愉快的癥狀和體征，最常見的為惡心。嘔吐、呼吸困難、瀕死感為腦灌注減少的表現(xiàn)。長時(shí)間發(fā)生嚴(yán)重低血壓有危重表現(xiàn)，比如器官缺血、意識(shí)喪失、心血管衰竭、子宮胎盤灌注減少；對于胎兒子宮胎盤血流灌注不足和胎兒宮內(nèi)窘迫，其中的主要標(biāo)志是心動(dòng)過緩與胎兒酸中毒，所以低血壓應(yīng)該被及時(shí)的糾正。有幾種方法能減少低血壓的發(fā)生，包括子宮位移[2]、小腿壓縮，液體和升壓藥。

1 液體治療

合適的液體治療能增加回心血量，能降低椎管內(nèi)麻醉低血壓的發(fā)生率和減少升壓藥的用量[3]。液體療法受許多因素的影響，包括液體的類型、輸注的容量、輸注的速率、輸注的時(shí)間[4]。

晶體和膠體已經(jīng)應(yīng)用剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉的循環(huán)維持[5]。晶體便宜，更有效的阻滯低血壓，往往需要更大的液體量和輸注時(shí)間，但是大量輸注會(huì)引起鈉水潴留、組織水腫，影響切口愈合等，還可能引起電解質(zhì)紊亂。最近的一項(xiàng)研究表明在血容量正常的產(chǎn)婦，大量輸注晶體液，有潛在破壞血管內(nèi)皮糖萼（EG）[6]，EG完好時(shí)，有調(diào)節(jié)血流，血凝和炎癥，還有阻止血管內(nèi)液體外滲進(jìn)入組織間隙的功能。膠體的療效在許多研究的結(jié)果是一致的。最近考克蘭的一篇meta[7]分析證實(shí)，膠體比 晶體更有效。膠體的使用大家仍然存在一些顧慮，就是關(guān)于它的過敏。對腎功能和凝血功能的影響。

2 升壓藥

許多研究對不同藥物阻止和治療椎管內(nèi)麻醉下剖腹產(chǎn)低血壓進(jìn)行了比較，但是研究結(jié)果有非常大的爭議，沒有就這個(gè)問題達(dá)成一致。剖腹產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉下低血壓升壓藥的選擇是一個(gè)長期存在的爭論[8]，現(xiàn)在用于治療椎管內(nèi)麻醉低血壓的升壓藥重要有麻黃堿、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素等。

麻黃堿作為阻止和治療椎管內(nèi)麻醉低血壓已經(jīng)許多年了，但是最近人們擔(dān)心他引起的一些并發(fā)癥，比如∶陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、快速耐受和胎兒酸中毒。胎兒的酸中毒的主要因素是麻黃堿的廣泛應(yīng)用[9]。Nagan Kee等人的研究表明在麻黃堿組，臍靜脈和臍靜脈PH、堿剩余是比較低的，但是乳酸、葡萄糖、去甲腎上腺素的血漿濃度是高的，這可能的機(jī)制是麻黃堿較多的通過胎盤，少的經(jīng)過早期代謝和再分布[10]。最近的meta分析明確證明去氧腎上腺素和麻黃堿比較減少胎兒酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

去氧腎上腺素是一個(gè)強(qiáng)效的a受體激動(dòng)劑，無B受體激動(dòng)效應(yīng)。早期的動(dòng)物研究表明單純的a受體激動(dòng)劑潛在的減少子宮胎盤的灌注，特別是有慢性高血壓、子癇前期的產(chǎn)婦，進(jìn)而對胎兒產(chǎn)生潛在的影響，但是許多臨床研究使用去氧腎上腺素，沒有證據(jù)顯示有不利影響[12]。去氧腎上腺素起效快、作用時(shí)間短，連續(xù)性輸注對減少低血壓的發(fā)生率和減少惡心嘔吐是安全和有效的辦法[13]。最近的研究提示預(yù)防性固定速率的去氧腎上腺素能減少低血壓的發(fā)生率和安慰劑比較，Allen研究比較四種固定輸注方案，研究表明25ug/min、50ug/ min比75ug/min、100ug/min能提供更好的母體血流動(dòng)力學(xué)[14]。可變的輸注速率能更好的維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，輸注速率應(yīng)該根據(jù)血壓的應(yīng)答做出調(diào)整，但是心率的改變也是有用的，因?yàn)樾穆适沁B續(xù)性測量，它可能更敏感和更早的表明血流動(dòng)力學(xué)的改變。預(yù)防性輸注和治療注射比較，預(yù)防性輸注和負(fù)荷劑量比單純負(fù)荷劑量更有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[15]。

去甲腎上腺素的藥物性能表明，它可以有效地替代去氧腎上腺素。去甲腎上腺素不僅有強(qiáng)效的α受體激動(dòng)作用，而且有相對較弱的β受體作用，它能夠有效地維持椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)的血壓，而且有增加心率和心輸出量的趨勢和去氧腎上腺素相比。去甲腎上腺素以前主要用于感染性休克[16]，但是它的使用說明上有這種用法。Ngan Kee et al[17]研究比較了去氧腎上腺素和去甲腎上腺素，兩組收縮壓是相似的，然而心率去甲腎上腺素組明顯高于去氧腎上腺組（P=0.039），心輸出量去甲腎上腺素多于去氧腎上腺素組（P＜0.001），UV pH ,和UV 氧含量和去氧腎上腺素比較是高的。兩組的其他參數(shù)是相似的，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。到現(xiàn)在為止，相關(guān)的文獻(xiàn)還是比較少的[18]，去甲腎上腺素的最適劑量還有的它的一些不良影響還需要進(jìn)一步的研究。

3 體位

動(dòng)靜脈的嚴(yán)重失代償壓縮也是引起母體低血壓的主要原因。最近的系統(tǒng)評價(jià)比較8種手術(shù)過程的體位，但是沒有明確的結(jié)論[19]。Calvche等人的研究表明使用右腰部楔形不能有效的減少低血壓的發(fā)生率[20]。傾斜仰臥位被用來解除增大的子宮對腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的壓迫，但是下腔靜脈壓迫被證明傾斜角度高達(dá)34，15°不足以有效解除壓迫，完全的側(cè)臥位可能是被提倡的。Mendonca等人研究表明，完全的左側(cè)臥位和傾斜的仰臥位能減少早期低血壓的發(fā)生率[21]。

關(guān)于剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉采取何種體位穿刺，以及穿刺完畢后保持的體位，現(xiàn)在也沒有達(dá)成一致的共識(shí)。關(guān)于穿刺后保持體位，現(xiàn)在許多研究認(rèn)為是完全的側(cè)臥位。

4 展望

椎管內(nèi)麻醉低血壓一直存在的爭論。一種方法不能夠完全改變低血壓的發(fā)生，而且會(huì)帶來藥物的副作用以及對胎兒潛在的危害和過量的液體輸注，對于健康產(chǎn)婦可能導(dǎo)致組織水腫，對于有妊娠高血壓疾病的患者可能會(huì)出現(xiàn)肺水腫，甚至器官器官功能衰竭。所以需要多種方法的聯(lián)合，從而達(dá)到控制低血壓的發(fā)生率。

目前的研究中存在的問題，低血壓的胎兒和母親的影響，僅僅局限于圍術(shù)期，缺乏長時(shí)間隨訪的研究。而且很多的研究都是健康產(chǎn)婦，忽略了病理產(chǎn)婦更需要精確化的，細(xì)心的管理。去甲腎上腺素是否能安全用于臨床，還有它的合適劑量是多少，還有它的給藥途徑等問題還需要進(jìn)一步的研究。隨著監(jiān)測手段的更新，通過監(jiān)測中心靜脈壓、心輸出量等手段，評估液體的輸注量和速度，以及使用何種類型的液體，找到一種更好的液體治療方案。每個(gè)產(chǎn)婦子宮增大的程度不同，通過改變體位能完全解除增大子宮對下腔靜脈的壓迫，這個(gè)合適的體位需要大樣本的研究，還有在相同的腰麻液情況下，比較血流動(dòng)力學(xué)與體位的時(shí)間關(guān)系。

[1]Zhe-Feng Quan,Hai-Li He,Ming Tian AT.Influence of lateral decubitus positioning after combined use of hyperbaric and hypobaric ropivacaine on hemodynamic characteristics in spinal anesthesia for caesarean ection.Int J Clin Exp Med 2014,7(12):5669-5674.

[2]Kundra P,Khanna S,Habeebullah S,Ravishankar M.Manual displacement of the uterus during caesarean section. Anaesthesia.2007,62(05):460-5.

[3]Ngan Kee WD.Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section.Curr Opin Anaesthesiol 2010;23(03):304–9.

[4]Fre′de′ric J.Mercier,Fluid Loading for Cesarean Delivery Under Spinal Anesthesia:Have We Studied All the Options?.Anesth Analq,2011;113(04):677-680.

[5]M.M.Tawfik,S.M.Hayes,aF. Y.Jacoub.Comparison between colloid preload and crystalloid co-load in cesarean section under spinal anesthesia:a randomized controlled trial. International Journal of Obstetric Anesthesia,2014,23(04),317–323.

[6]M.Powell,M.Mathru,A.Brandon, R.Patel,M.Frolich.Assessment of endothelial glycocalyx disruption in term parturients receiving a fluid bolus before spinal anesthesia:a prospective observational study. International Journal of Obstetric Anesthesia,2014,23(04):330-334.

[7]Wei Xiao,Qingfang Duan,Lei Zhao. Goal-directed fluid therapy may improve hemodynamic stability in parturientwomen under combined spinal epidural anesthesia for cesarean section and newborn well-being.J.Obstet.Gynaecol. Res,2015;41(10):1547-55.

[8]Gunda CP,Malinowski J,Tggianmath A,Suryanarayama VG,Chandra SB.Vasopressore choice for hypotension in elective cesarean section:ephedrine or phenylephrine? Arch Med Sci,2010,6(02):257-63.

[9]Ngan Kee WD,Lee A:Multivariate analysis of factors associated with umbilical arterial pH and standard base excess after Caesarean section under spinal anaesthesia.Anaesthesia 2003,58(02):125-30

[10]Ngan Kee WD,Khaw KS,Tan PE,Ng FF,Chui K,Ng KL.Placental Transfer and Fetal Metabolic ffects of Phenylephrine and Ephedrine during Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery.Anesthesiolo gy,2009,111(03):506-12.

[11]Veeser M,Hofmann T,Roth R, Klohr S,Rossaint R,Heesen M. Vasopressors for the management of hypotension after spinal anesthesia for elective caesarean section. Systematic review and cumulative meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand,2012,56:810-6.

[12]Ngan Kee WD,Khaw KS,Ng FF. Prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery:an effective technique using combination phenylephrine infusion and crystalloid cohydration.Anesthesiology,2005, 103(04):744-50.

[13]Cooper D,Schofield L, Hynd R,Lloyd A,Meek T,Winnard J.Prospective evaluation of systolic arterial pressure control with a phenylephrine infusion regimen during spinal anesthesia for Cesarean section.Int J Obstet Anesth,2012;21(03):245-52.

[14]Allen TK,George RB,White WD,Muir HA,Habib AS.A double-blind, placebo-controlled trial of four fixed rate infusion regimens of phenylephrine for hemodynamic support during spinal anesthesia for cesarean delivery.Anesth Analg,2010,111(05):1221-9

[15]Sahar M.Siddik-Sayyid,FRCA,Samar K.Taha,Ghassan E.Kanazi, Marie T.Aouad.A Randomized dontrolled Trial of Variable Rate Phenylephrine Infusion With Rescue Phenylephrine Boluses Versus Rescue Boluses Alone on Physician Interventions During Spinal Anesthesia for Elective Cesarean Delivery.Anesth Analg,2014;118(03):611-8.

[16]Dellinger RP,Levy MM,Opal SM et al .Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock,2012.Intensive Care Med,2013,39(02):165-228.

[17]Ngan Kee WD,Lee SWY,Tan PE.Randomized Double-blinded Comparison of Norepinephrine and Phenylephrine for Maintenance of Blood Pressure during Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery.Anesthesiolo gy,2015,122(04):736-45.

[18]Hoyme M,Scheungraber C,Reinhart K,Schummer W:Comparison of norepinephrine and cafedrine/ theodrenaline regimens for maintaining maternal blood pressure during spinal anaesthesia for caesarean section:A two years analysis.Obstetrics & Gynecology:An International Journal,2014,7(07):847-56

[19]Cluver C,Novikova N,Hofmeyr GJ,Hall DR.Maternal position during caesarean section for preventing maternal and neonatal complications.Cochrane Database Syst Rev,2010,16(06):CD007623.

[20]J.A.Calvache,M.F.Munoz,F.J.Baron. Hemodynamic effects of a right lumbar–pelvic wedge during spinal anesthesia for cesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia,2011,20(04):307-311.

[21]C.Mendonca,J.Griffiths,B. Ateleanu,R.E.Collis.Hypotension following combined spinalepidural anaesthesia for Caesarean section Left lateral position vs.tilted supine position.Anaesth esia,2003,58(05):428-431.

張剛，男，麻醉學(xué)，延安大學(xué)附屬醫(yī)院。

胡彬，教授，主任醫(yī)師，延安大學(xué)附屬醫(yī)院。