經外側裂入路與顳葉皮層入路治療基底節區高血壓腦出血的療效對比

李耀澤 侯書楊 馬龍君

河南確山縣人民醫院神經外科 確山 463200

經外側裂入路與顳葉皮層入路治療基底節區高血壓腦出血的療效對比

李耀澤 侯書楊 馬龍君

河南確山縣人民醫院神經外科 確山 463200

目的 分析基底節區高血壓腦出血(HICH)經外側裂入路與顳葉皮層入路治療的臨床效果。方法 選取我院2012-09—2016-02收治的基底節區HICH患者62例，根據治療方案不同分為觀察組(31例)和對照組(31例)，觀察組采用經外側裂入路顯微手術清除血腫治療，對照組采用經顳葉皮層入路治療，比較2組術后24 h血腫清除情況及術前、術后6個月Barthel日常生活活動能力評定量表(ADL)評分和格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評分。結果 觀察組術后24 h血腫清除情況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后6個月ADL評分和GOS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 與經顳葉皮層入路相比，經外側裂入路治療基底節區高血壓腦出血可提高血腫清除率和患者日常生活能力。

顳葉皮層入路；基底節區高血壓腦出血；經外側裂入路

基底節區高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)好發于50～70歲人群，且多在冬春季發病，是由血壓增高導致的腦實質內或腦室內出血性疾病[1]。基底節區是HICH最常見的發病部位，約占56%[2]。基底節區HICH患者腦血管長期受到慢性高壓血流沖擊而發生病變，以腦底的小動脈管壁玻璃樣、纖維樣變性及局灶性出血、缺血、壞死為主要病理特征，病情進展較快，具有較高病殘率和病死率，嚴重降低患者生活質量，并威脅患者生命安全[3]。本研究將我院收治的62例基底節區HICH患者分組，并給予不同治療方案，分析基底節區HICH經外側裂入路與顳葉皮層入路治療的臨床效果，現報告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取我院2012-09—2016-02收治的基底節區HICH患者62例，根據治療方案不同分為觀察組(31例)和對照組(31例)。2組性別、年齡、發病時間等一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經我院倫理委員會審核通過。

表1 2組一般資料對比

1．2 方法

1．2．1 對照組入路方法：取仰臥位行常規麻醉，以到達血腫腔距離最短為指導原則，自顴弓上緣中點做顳部斜向后上方的直切口，長度控制在8 cm左右，并酌情微調切口。依次將頭皮及其以下組織切開，推開并向兩側牽開顳肌和骨膜，確保顱骨暴露，術野清晰。鉆孔并銑下骨瓣，直徑約6.5 cm，保證骨窗上界、下界、前界分別至外側裂、顴骨平面、顱中窩前壁位置，切開硬腦膜直至骨窗邊緣，使切口保持放射狀，定位血腫腔，并切開顳上回皮質造瘺口(約1.5 cm)作為進入血腫腔通道。

1．2．2 觀察組入路方法：取仰臥位行術前全麻，以翼點為中心取切口，長7～9 cm，形狀為弧形，完成頭皮和顳肌切開后，在牽開器輔助下，使翼點處顱骨暴露，注意仔細操作，銑下骨瓣，直徑4.5 cm左右，將硬腦膜切開，切口保持放射狀，暴露外側裂中后部。顯微鏡下經外側裂近額側銳性分離蛛網膜，并解剖，注意保護靜脈，避免造成不必要損傷，于外側裂作入口，長度2.5 cm左右。術中根據患者情況，酌情對蛛網膜實施注水擴大，保證入口解剖順利。完成顳額葉保護(可用棉片)后，將腦脊液緩緩釋放出來，順著外側裂自然間隙逐漸向后方分離至島葉表面，解剖側裂溝，注意保護側裂內血管，到達島葉皮質后，將額顳葉島蓋腦組織牽開，經島葉上無血管區造瘺口(長度0.5～1.5 cm)作為進入血腫腔通道。

1．2．3 2組血腫腔處理方法：血腫輔以吸引器和雙極電凝吸除，根據患者為活動性出血或小血管滲血，分別給予電凝止血或止血材料覆蓋止血。若患者血腫凝塊較硬，可原位夾碎后吸除，避免牽拉；若患者殘余血腫塊吸除困難，可對其表面進行輕輕吸引，待其縮小后再行吸除；若患者血腫塊與周圍腦組織相連，給予電凝后再將其切斷。血腫清除完畢，確認無出血后放置引流管。術后觀察若發現殘余血腫塊或滲血，可通過注入尿激酶，使其液化后引流管引出。觀察組患者術后應用生理鹽水加罌粟堿浸泡暴露的側裂血管。術中骨瓣是否保留根據患者腦壓降低情況決定，若腦壓降低顯著，腦組織塌陷至骨窗下1 cm，放回骨瓣，否則不能保留骨瓣。

1．3 觀察指標 (1)比較術后24 h血腫清除(≥85%、70%～<85%、<70%)情況。(2)對比術前和術后6個月ADL評分[4]和GOS評分[5]。

2 結果

2．1 2組術后24 h血腫清除情況比較 觀察組術后24 h血腫清除情況優于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.621，P<0.05)。見表2。

表2 術后24 h 2組血腫清除情況比較 [n(%)]

2．2 2組術前和術后6個月ADL評分和GOS評分比較 2組術前ADL評分和GOS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；與術前相比，2組術后6個月ADL評分和GOS評分均顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后6個月ADL評分和GOS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術前和術后6個月ADL評分和GOS評分比較 (±s，分)

3 討論

HICH發病原因和發病機制較為復雜，有關學者[6]指出，其與長期慢性高壓血流沖擊有關，患者血管內膜變性壞死，出現粥樣硬化斑塊、淀粉樣變性、脂肪樣變性等現象，腦血管動脈壁彈性降低，并向外膨隆形成微動脈瘤，在受到飽餐、性交、情感打擊、用力排便等刺激時，即可誘發疾病，且出血部位多在基底節區。基底節區HICH臨床表現以“三偏”為主，即偏盲、病變對側偏癱、偏身感覺障礙，嚴重危害患者生命健康[7]。

HICH的基本病理生理變化包含兩方面：(1)出血本身造成的血腫：血腫形成過程中，若出血速度較快，可對周圍腦組織產生沖擊，造成缺血缺氧，并迅速加重病情；(2)血腫分解產生的毒害：出血部位及其周圍腦組織受到血腫自身毒害作用，發生一系列病變，如壞死、水腫、變性等[8]。故及時安全有效清除血腫，對阻斷腦出血后繼發腦部損傷、改善患者預后具有重要意義。本研究結果顯示，觀察組術后24 h血腫清除情況、術后6個月ADL評分和GOS評分優于對照組(P<0.05)，說明基底節區HICH以經外側裂入路顯微手術清除血腫治療，能夠有效清除血腫，改善日常生活能力，緩解患者病情。經外側裂入路顯微手術清除血腫治療基底節區HICH具有以下優勢：(1)手術操作方便：從解剖學角度來看，以外側裂點為界，外側裂分為2段，在外側裂點以前部分是形態多變且自然間隙較長的外側裂干，將翼點顱骨打開即至顱內島葉，將其皮層切開即至血腫腔，為手術操作提供了較大方便，縮短了到達血腫腔距離；(2)血腫定位準確：經外側裂入路利用天然腦組織間隙將患者腦部血腫清除，操作過程中可避免對正常腦組織造成不必要損傷，且隨著術中分離的進行，術野清晰，可準確定位血腫；(3)控制血腫區域壓力：一般情況下血腫區域壓力較大，經外側裂入路可形成壓力梯度，并保證血腫順著壓力梯度突起至已打開區域，使血腫區域壓力保持在可控制范圍內，有利于手術順利進行；(4)手術操作空間充分：經外側裂入路能夠將腦脊液緩緩釋放出來，使腦組織處于松弛狀態，從而保證手術操作空間。

綜上所述，與經顳葉皮層入路相比，經外側裂入路治療基底節區高血壓腦出血可提高血腫清除率和患者日常生活能力，應用價值較高。

[1] 馮家豐，楊成，崔偉，等．外側裂-島葉入路與顳葉皮質入路治療高血壓基底節區腦出血的療效對比[J]．中國老年學雜志，2015，35(7)：1 745-1 747．

[2] 解崗，李永奇．顯微鏡下小骨窗治療基底核區高血壓腦出血[J]．蚌埠醫學院學報，2013，38(4)：431-433．

[3] 莫泉，梁才干，賴為峰．Toth水解剖技術在經側裂入路高血壓腦出血顯微手術中的應用研究[J]．中國醫學創新，2016，13(5)：63-66．

[4] 周德才，王少雄，黃程．經外側裂入路與顳葉皮層入路治療基底節區高血壓腦出血對比研究[J]．中國實用神經疾病雜志，2016，19(3)：32-33．

[5] 熊章盛，蔣太鵬，司文．中央溝下點側裂入路與顳葉皮層入路治療高血壓腦出血的比較分析[J]．中國急救醫學，2016，36(7)：620-624．

[6] 程振國．經側裂-島葉入路顯微手術治療腦出血[J]．新鄉醫學院學報，2013，30(7)：567-569．

[7] 楊地，戴黎萌，羅偉堅，等．經外側裂入路顯微手術治療基底節區腦出血[J]．中國現代醫學雜志，2014，24(11)：75-78．

[8] 周飛鵬，伍萬里，李剛，等．小骨窗經額葉入路治療高血壓基底節區腦出血[J]．中華神經外科疾病研究雜志，2015，14(2)：178-180．

(收稿2016-10-26)

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1673-5110(2017)07-0107-03