胸腰段脊柱脊髓重度損傷及相關解剖學特點

張秦生

河南科技大學第二附屬醫院 洛陽 471000

胸腰段脊柱脊髓重度損傷及相關解剖學特點

張秦生

河南科技大學第二附屬醫院 洛陽 471000

目的 分析胸腰段脊柱脊髓重度損傷與解剖學之間的聯系，為診治胸腰段脊柱脊髓重度損傷提供依據和指導。方法 將2015-01—2016-01我院收治的138例胸腰段脊柱脊髓損傷患者為研究對象，觀察環行減壓和單純椎板減壓的治療效果。對18具尸體進行解剖，對比分析胸腰段脊柱脊髓神經和椎體平面存在的聯系，觀察脊神經的形態和移位狀況。結果 采用環形減壓治療方式，7例接受治療后病情反而加重，采用單純椎板減壓治療和保守治療的患者未發現病情明顯加重的情況。尸體解剖顯示，由L5至L1神經根逐漸變細，S1比L5神經根稍細一點，一側脊神經在冠狀面可向對應的另一側移動，正常移動的臨界線為中線。結論 根據患者的病情合理選擇治療方式，采用環形減壓治療式時，需要重點關注脊神經的保護，不可過分牽拉。

胸腰段脊柱；脊髓損傷；解剖學

目前，隨著磁共振成像和體感誘發電位技術的日趨成熟，磁共振成像和體感誘發電位越來越多應用到脊柱脊髓損傷診斷中[1]。胸腰段脊柱脊髓損傷受到解剖結構的制約，磁共振成像和體感誘發電位技術不能對其神經損傷進行準確評價，無法為臨床治療和術后康復提供科學依據[2]。本文以138例重度胸腰段脊柱脊髓損傷患者為研究對象，結合對18具尸體局部解剖結果，探討胸腰段脊神經的解剖特點，以期提升胸腰段脊柱脊髓損傷診治水平。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2015-01—2016-01我院收治的138例胸腰段脊柱脊髓損傷患者為研究對象，男109例，女29例；年齡20～63歲，平均36.4歲；T11骨折脫位伴髓損傷14例，T12骨折脫位伴髓損傷57例，L1骨折脫位伴髓損傷55例，L1-2骨折脫位伴髓損傷12例；脊柱損傷類型：屈曲壓縮型脊柱前柱和部分中柱損傷36例，爆裂型脊柱損傷27例，前柱、中柱和后柱損傷75例；脊柱損傷面積：椎體骨折塊幾乎占據椎管矢狀徑100% 72例，>50% 22例，≤50% 39例；脫位程度：輕度脫位21例，中度脫位69例，完全脫位48 例；最終確定A級81例，B級23例，C級31例，D級3例。

入組標準：(1)有明確外傷史；(2)經X片、磁共振成像或CT檢查確定為椎體骨折或脊髓嚴重受損；(3)對雙腿進行體感誘發電位檢查未出現明確波形；(4)臨床表現與嚴重的脊柱和脊髓損傷的表現相符。

1．2 治療方法 138例患者中，采用保守治療12例，采用手術治療126例。手術治療包括單純椎板減壓+內固定38例，環形減壓+內固定88例。

2 結果

采用環形減壓治療方式，A級患者中59例手術后未明顯康復。C級28例患者術前下肢有皮感，部分患者肌力能達3級左右，其中7例術后病情加重，下肢皮感消失，肌力下降。采用單純椎板減壓治療方式和保守治療方式的患者未發現病情明顯加重。見圖1。

圖1 本組患者經環形減壓治療后神經功能恢復情況

3 尸體解剖

18具尸體中男15例，女3例，所有尸體均為正常體態，未見明顯畸形。切除從T9到骶尾位置的背部軟組織和脊柱后柱部分，使腰膨大脊髓位置和馬尾位置得到充分暴露。對L1～S1的雙側脊神經前后根進行觀察。測量自胸腰段脊髓發出的馬尾神經理論值應為432根。但在實際尸檢時，由于其中一具尸體的L1右側脊神經前跟先天性缺失，導致實際從自胸腰段脊髓發出的馬尾神經為431根。測量時采用游標卡尺和神經剝離子等工具。測量指標主要包括：(1)L1～S1脊神經前后根相對于椎體和椎間隙發出的平面及走行方向，實際測量時將神經根發出的上緣作為基準。(2)L1～S1脊神經前后根的形態和粗細，選擇對脊神經的中部進行測量。(3)L1～S1脊神經前后根在冠狀面可產生空間位移的最大距離[3]。

L1～S1脊神經發出的平面與椎體的關系具體見表1。其中，L1神經根全部是由T10椎體下緣水平以上發出；L2神經根約80%與T10椎體保持水平，L2神經根全部是由T11椎體上緣水平以上發出；L3神經根約40%是由T10椎體下緣和T11椎體上緣的椎間發出，約60%是由T11椎間發出；L3神經根約70%是從T11椎體發出，約30%是從T11椎體下緣和T12椎體上緣的椎間發出；T5神經根約50%是從T11椎體下緣和T12椎體上緣的椎間發出，約50%是從T12椎體發出；S1神經根全部是由T12椎體發出。

表1 L1-S1脊神經發出的平面與椎體的關系

通過對L1～S1的雙側脊神經走向觀察發現，脊神經前后根從胸腰段到腰骶段的走行遵循從上到下、從外到內的規律。胸腰段的脊神經通常在遠離椎管的位置走行，腰骶段的脊神經在靠近椎管的位置走行。對L1～S1脊神經前后根的形態和粗細進行測量，其中L5神經根最粗，由L5～L1神經根逐漸變細，S1神經根比L5神經根稍細一點。見表2。位置靠近的神經根在走行中會出現神經束相互交織連結的現象[4]。

表2 L1～S1神經粗細測量值 (±s)

腰段脊神經整體呈現出馬尾狀，在腰段椎管內浮飄于腦積液池中，其中一側的脊神經在冠狀面可向對應的另一側移動，正常移動的臨界線為中線，一旦超過中線，脊神經將受到不可逆轉的損傷。

4 討論

將解剖學應用于胸腰段脊髓損傷的診斷和治療中具有重要作用[5]。本文通過對18具尸體進行局部解剖，進一步了解脊髓神經平面和椎體平面的關聯，有助于為臨床治療提供科學的依據和指導意見。在確定脊柱骨折脫位位置后，即可大致確定脊髓損傷和脊神經損傷的平面，間接確定是上位神經元還是下位神經元受到損傷[6-7]。

胸腰段脊髓神經損傷不同于脊柱其他部位，鑒于其自身神經結構的特殊性，胸腰段脊髓神經根通常不會完全喪失功能[8-9]。胸腰段脊髓損傷的發病率較高，對患者的身體和精神均造成沉重負擔，且手術治療存在諸多不確定因素，如果治療不當，不僅不利于患者恢復，反而容易加重病情，造成終身截癱[10]。將臨床治療與局部解剖相結合，分析7例患者手術后病情加重的原因為脊髓牽拉過度超過中線，或在叩擊鑿除脊髓腹側椎體骨塊時意外使上位脊神經根受到損傷。正常情況下脊神經很細，在受到損傷時水腫和挫傷導致其更加脆弱[11]。解剖的位置處于最外側，易因剝離牽拉脊髓而引起上位脊神經損傷，最終導致患者病情加重[12]。

38例患者采取椎板減壓+內固定治療，其中15例康復較明顯，下肢皮感和肌力增強。采取保守治療的12例患者中，1例康復較明顯，能夠扶拐行走。對康復患者進行檢查發現，原占位骨塊仍很嚴重。結合對尸體的局部解剖結果可對上述現象進行解釋，即L1-4脊神經均在T12椎節以上平面就自腰膨大處發出，沿椎管最外側壁下行，脊柱損傷、椎體后緣后壓時，并未嚴重壓迫或損傷。

綜上所述，胸腰段脊髓重度損傷患者選擇治療方式時，盡可能搶救可能存活的脊神經，避免造成更嚴重的損傷。

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(收稿2016-11-08)

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