微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開(kāi)窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效對(duì)比

段勇剛 袁 波 譚占國(guó) 朱季子 婁志剛 邢海濤 應(yīng)建有 竇志金

漯河醫(yī)專(zhuān)一附院 漯河 462300

微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開(kāi)窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效對(duì)比

段勇剛 袁 波 譚占國(guó) 朱季子 婁志剛 邢海濤 應(yīng)建有 竇志金

漯河醫(yī)專(zhuān)一附院 漯河 462300

目的 對(duì)比微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開(kāi)窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果。方法 抽取2013-04—2016-07在我院行外科手術(shù)治療的110例高血壓腦出血患者，根據(jù)不同術(shù)式分為微創(chuàng)組(n=55)與開(kāi)窗組(n=55)。微創(chuàng)組行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，開(kāi)窗組行開(kāi)窗血腫清除術(shù)。對(duì)比2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、再出血發(fā)生率、預(yù)后情況及手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)評(píng)分、C反應(yīng)蛋白(CRP)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(NTF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平。結(jié)果 2組再出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均低于開(kāi)窗組，且術(shù)后1周NTF水平高于開(kāi)窗組，NIHSS評(píng)分、CRP、NSE水平低于開(kāi)窗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；微創(chuàng)組預(yù)后有效率92.73%，高于開(kāi)窗組78.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血，可有效改善患者神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后，且手術(shù)時(shí)間短，利于術(shù)后恢復(fù)，療效顯著優(yōu)于開(kāi)窗血腫清除術(shù)，值得推廣。

高血壓腦出血；微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)；開(kāi)窗血腫清除術(shù)

高血壓腦出血是臨床常見(jiàn)腦血管疾病類(lèi)型，目前手術(shù)仍是治療該病的重要手段。以往傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)雖可在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，不利于術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后改善[1]。近年來(lái)，隨研究深入、手術(shù)設(shè)備不斷更新與完善，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開(kāi)窗血腫清除術(shù)隨之成為臨床治療高血壓腦出血常用術(shù)式，但關(guān)于兩種術(shù)式對(duì)高血壓腦出血臨床療效的影響臨床尚無(wú)較多深入報(bào)道[2]。本研究選取在我院行外科手術(shù)治療的110例高血壓腦出血患者，通過(guò)分組對(duì)比微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開(kāi)窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)及病理檢查均符合高血壓腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且高血壓史明確；合并運(yùn)動(dòng)功能障礙及不同程度意識(shí)障礙。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病或心、肝、腎等重要臟器功能?chē)?yán)重不全者；出血部位于腦干或小腦；腦動(dòng)脈瘤、血管畸形、顱腦損傷引起的腦出血。

1．2 一般資料 抽取2013-04—2016-07在我院行外科手術(shù)治療的110例高血壓腦出血患者，根據(jù)不同術(shù)式分為微創(chuàng)組(n=55)與開(kāi)窗組(n=55)。微創(chuàng)組男35例，女20例；年齡48～75歲，平均63.58歲；高血壓病程4～13 a，平均7.31 a。開(kāi)窗組男36例，女19例；年齡49～76歲，平均63.97歲；高血壓病程4～14 a，平均7.69 a。2組性別、年齡、病程等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．3 方法 微創(chuàng)組行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)：經(jīng)頭顱CT確定穿刺位置與深度，做好標(biāo)記，行局部麻醉。避開(kāi)重要功能區(qū)域及血管位置，以標(biāo)記點(diǎn)為手術(shù)入路中心，先以錐顱針刺破頭皮刺入顱骨，在顱骨表面確定穿刺點(diǎn)，切開(kāi)頭皮，以穿刺點(diǎn)為中心顱鉆鉆透顱骨，形成骨孔，骨孔邊緣骨蠟止血。對(duì)骨孔內(nèi)硬腦膜電凝止血后“+”切開(kāi)硬腦膜，再次電凝止血切開(kāi)硬腦膜，邊緣無(wú)出血，垂直于腦皮質(zhì)將引流管置入血腫內(nèi)，穿刺直至術(shù)前預(yù)測(cè)深度后退出穿刺針。采用一次性注射器輕輕回抽，若抽出暗紅色血液或血凝塊說(shuō)明引流管在血腫腔內(nèi)，并對(duì)所抽血液進(jìn)行密切觀察。若抽吸時(shí)存在較大阻力，上下前后調(diào)整引流管前端側(cè)孔位置及引流管深度，直至抽出暗紅色血液或血凝塊確保引流管在血腫腔內(nèi)。另戳一孔，將引流管在皮下潛行一段后引出頭皮固定，縫合頭皮切口。引流管接三通引流器后連接引流袋觀察引流情況，若引流量超出預(yù)計(jì)血腫量，且引流液性質(zhì)清澈，需檢查引流管是否與側(cè)腦室連通，并使患者取平臥位，將引流袋抬高至與外耳道平面相距10～15 cm處。術(shù)后1 d復(fù)查頭顱CT，確保引流管在血腫腔內(nèi)，使用尿激酶2萬(wàn)U配以4 mL生理鹽水自引流管注入血腫腔，夾閉引流管2 h左右，開(kāi)放引流管引流，每12 h注射一次尿激酶；夾閉引流管過(guò)程注意觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔變化等。術(shù)后3～5 d復(fù)查頭顱CT待血腫完全引流消失或大部分引流消失后將引流管拔除。破入腦室者，拔出引流管前，先行引流管夾閉24 h左右，確認(rèn)無(wú)腦積水，拔出引流管。在注射尿激酶治療同時(shí)，給予降顱壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

開(kāi)窗組行開(kāi)窗血腫清除術(shù)：行氣管插管全麻，根據(jù)CT檢查結(jié)果，切開(kāi)頭皮5～6 cm，在顱骨鉆孔一枚，并用咬骨鉗將骨孔擴(kuò)大成直徑3～4 cm的骨窗，硬膜“十”字剪開(kāi)并止血，骨窗邊緣懸吊硬膜。于大腦皮質(zhì)非功能區(qū)血管稀疏部位，腦針穿刺血腫并抽吸部分血腫減壓，電凝切開(kāi)皮層，沿穿刺針道進(jìn)入血腫腔，窄腦壓板輕輕牽開(kāi)皮層，于直視下清除血腫，操作過(guò)程中注意保護(hù)血腫周?chē)X組織，避免不必要損傷。采用小電流雙極電凝對(duì)活動(dòng)性出血進(jìn)行止血處理。徹底止血，于血腫腔放置引流管，分層縫合硬膜及頭皮。術(shù)后給予降顱壓、抗感染、止血、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1．4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及再出血發(fā)生率。(2)以格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)[4]對(duì)預(yù)后效果進(jìn)行評(píng)定：良好：功能基本恢復(fù)正常，生活可自理，未再發(fā)生神經(jīng)功能障礙；中度殘疾：功能基本恢復(fù)，可自行生活，伴輕度神經(jīng)功能障礙；重度殘疾：無(wú)社會(huì)活動(dòng)能力，需在他人幫助下生活，存在神經(jīng)功能障礙；植物生存：自理能力完全喪失，肢體出現(xiàn)反射性反應(yīng)；病死。有效率=(良好+中度殘疾)/總例數(shù)×100%。(3)采用日立H7600全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，以ELISA 法對(duì)CRP、NTF、NSE進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。(4)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[5]評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度，得分越高表明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2．1 2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及再出血率比較 2組再出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均低于開(kāi)窗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2．2 2組預(yù)后效果比較 微創(chuàng)組預(yù)后有效率高于開(kāi)窗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.681，P<0.05)。見(jiàn)表2。

2．3 2組手術(shù)前后NIHSS評(píng)分及各相關(guān)指標(biāo)水平比較 2組術(shù)前NIHSS評(píng)分、CRP、NTF、NSE水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周，微創(chuàng)組NTF水平高于開(kāi)窗組，NIHSS評(píng)分、CRP、NSE水平低于開(kāi)窗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及再出血率比較

表2 2組預(yù)后效果比較 [n(%)]

表3 2組手術(shù)前后NIHSS評(píng)分及各相關(guān)指標(biāo)水平

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見(jiàn)腦血管疾病類(lèi)型，是高血壓最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)于中老年群體，主要臨床癥狀表現(xiàn)為劇烈頭痛，多伴嗜睡、昏迷或躁動(dòng)。高血壓腦出血起病急，多無(wú)預(yù)兆，且隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)腦疝、呼吸障礙等并發(fā)癥。近年來(lái)，隨我國(guó)老年人口增多、生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變，高血壓患者逐漸增多，高血壓腦出血發(fā)生率隨之上升，對(duì)中老年群體生命健康造成嚴(yán)重威脅的同時(shí)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降。

目前，手術(shù)是治療高血壓腦出血重要手段，主要包括開(kāi)窗血腫清除術(shù)與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)兩種術(shù)式，前者對(duì)患者創(chuàng)傷較大，且高血壓腦出血多為老年、高齡患者，對(duì)手術(shù)耐受度差；此外，開(kāi)窗血腫清除術(shù)需在全麻下進(jìn)行手術(shù)操作，易增加患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，因此，臨床效果仍未達(dá)到理想目標(biāo)[6]。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)是近些年隨微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展起來(lái)的治療高血壓腦出血的新型手術(shù)方法，該術(shù)式不會(huì)對(duì)穿刺點(diǎn)正常腦組織造成明顯損傷，操作簡(jiǎn)單易行，無(wú)需全麻與開(kāi)顱，在多數(shù)患者耐受范圍[7]。本研究中，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、預(yù)后情況及術(shù)后NIHSS評(píng)分、CRP、NTF、NSE水平均顯著優(yōu)于開(kāi)窗組(P<0.05)，提示微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血療效顯著，可有效改善預(yù)后，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)操作無(wú)盲區(qū)，且可根據(jù)患者具體病情進(jìn)行反復(fù)抽吸；此外，該術(shù)式密閉性良好，避免患者腦組織與外界過(guò)多接觸，進(jìn)而有利于減少感染等并發(fā)癥。以往相關(guān)研究[8]指出，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)無(wú)法在直視下進(jìn)行止血，因此，易發(fā)生出血并發(fā)癥。本研究分析出血主要包括血腫再出血與鉆孔不當(dāng)造成的出血兩方面，操作及治療過(guò)程中嚴(yán)格遵循以下幾點(diǎn)，可有效防止出血發(fā)生：(1)合理控制患者血壓，采取積極有效降壓治療；(2)術(shù)前對(duì)血腫進(jìn)行準(zhǔn)確定位，在情況允許下可采用立體定向技術(shù)；(3)鉆孔后穿刺前，骨孔邊緣、硬腦膜及穿刺皮層點(diǎn)要充分止血，特別是硬腦膜出血處理，盡量不要使硬腦膜與顱骨分離；(4)首次抽吸血腫切不可過(guò)量抽取，應(yīng)以總血腫量1/3左右為宜，也可根據(jù)患者實(shí)際病情而定，抽吸過(guò)程若未見(jiàn)血腫而有阻力時(shí)，要及時(shí)調(diào)整引流管，不可盲目過(guò)度抽吸。

綜上所述，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血，可有效改善患者神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后，且手術(shù)時(shí)間短，利于術(shù)后恢復(fù)，療效顯著優(yōu)于開(kāi)窗血腫清除術(shù)，值得推廣。

[1] 馬濤，張玉磊，孫政，等．微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療中等量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效比較[J]．安徽醫(yī)藥，2013，17(12)：2 114-2 115．

[2] 易殿強(qiáng)．微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療中等量基底核區(qū)高血壓腦出血的療效比較[J]．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，38(8)：972-974．

[3] 羅俊杰，戴永建，田學(xué)成，等．微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開(kāi)窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效觀察[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25(13)：1 444-1 446．

[4] 崔穎，張志田，黃俊杰，等．微創(chuàng)鉆孔引流與開(kāi)顱血腫清除治療高血壓腦出血的臨床療效比較[J]．安徽醫(yī)藥，2014，18(5)：926-927．

[5] 邵鴻飛，楊維明，曹英肖，等．不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血的臨床對(duì)比[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35(1)：41-43．

[6] 余鵬飛，麥興進(jìn)，符樹(shù)強(qiáng)．不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血的療效比較及復(fù)發(fā)影響因素分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2015，44(13)：1 839-1 841．

[7] 李泗安，劉增良．微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血的療效及術(shù)后NSE、NTF-α、CRP的變化[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35(13)：3 597-3 598．

[8] 陳謙，水濤，郭再玉．微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開(kāi)顱血腫清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血合并腦疝患者預(yù)后的影響[J]．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2015，35(z1)：74-75．

(收稿2016-10-23)

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1673-5110(2017)07-0061-03