腦靜脈竇血管內治療腦靜脈竇血栓形成臨床研究

周廠保 李林繁 程江波 黃廣通 古奕冕 詹 輝 陳國江

廣東高州市人民醫院 高州 525200

腦靜脈竇血管內治療腦靜脈竇血栓形成臨床研究

周廠保 李林繁 程江波 黃廣通 古奕冕 詹 輝 陳國江

廣東高州市人民醫院 高州 525200

目的 對比靜脈肝素抗凝與腦介入治療腦靜脈竇血栓(CVST)的有效性和安全性。方法 回顧性分析我院14例腦靜脈竇血栓患者，按治療方法分為介入組(腦靜脈竇血管內治療)和抗凝組(靜脈肝素抗凝)，每組7例，比較2組平均住院時間、血管完全再通率、mRS及并發癥發生率。結果 腦靜脈竇介入組住院時間較抗凝組短，血管完全再通率高于抗凝組，mRS平均評分低于抗凝組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組并發癥發生率無顯著差異(P>0.05)。結論 腦靜脈竇血管內治療可改善CVST 患者的轉歸，療效優于靜脈肝素溶栓保守治療。

腦靜脈竇血栓；介入治療；溶栓治療

顱內靜脈竇血栓形成(cerebral venous and sinus thrombosis，CVST)在臨床較為少見，但預后極差，抗凝是對CVST進行的治療一線方法，盡管對大部分患者此種方式有效，但仍有部分患者未好轉甚至惡化。一旦抗凝失敗，臨床多考慮對其進行機械溶栓、靜脈接觸溶栓、經動脈溶栓及支架植入術等方法在內的血管內介入治療，然而安全性仍存在爭議，目前尚未建立統一的治療標準。腦靜脈竇血栓形成是由于腦靜脈竇血管內形成了血栓，導致血管管腔變窄，嚴重時發生堵塞，從而出現腦靜脈血液回流受阻，由此引發顱內高壓。此種腦血管疾病類型特殊，因其通常與腦脊液吸收障礙導致的顱內壓惡性增高同時發生，僅占所有腦血栓的0.5%～1.0%[1]，但多見于青壯年，癥狀復雜，進展快，顱高壓與靜脈性腦梗死同時出現導致腦出血，致殘率和致死率極高[2]。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2014-11—2016-08接收的腦靜脈竇血栓患者14例為研究對象，男6例，女8例，年齡22～57歲，平均39.58歲。所有患者經MRI 和臨床癥狀綜合確診為CVST。

納入標準：(1)符合中國顱內靜脈系統血栓形成診斷和治療指南，并經影像學確診；(2)病歷資料完整。排除標準：(1)年齡<16 歲或>80 歲；(2)合并慢性支氣管炎、心腦血管疾病、發生偏癱等后遺癥；(3)伴與CVST 無關的其他嚴重腦部病變；(4)慢性發病。符合血液系統凝血功能亢進的診斷標準：多種凝血因子水平增高，包括D-二聚體>0.5 mg/L，國際標準化比值(INR)<0.8，活化部分凝血酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)<24 s，血纖維蛋白原濃度>4.0 g/L。符合中國顱內靜脈系統血栓形成診斷和治療指南要求，診斷明確，無溶栓、抗凝禁忌。停止溶栓的指征：栓塞的血管部分或完全再通，因抗凝、溶栓治療繼發出血。

按治療方法將所有患者分為介入組(腦靜脈竇血管內治療，7例)和抗凝組(靜脈肝素抗凝，7例)。2組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組臨床資料對比

1．2 方法

1．2．1 影像學檢查：患者入院后首先進行頭部CT檢查，病情允許的情況下，入院當天或第2天，查頭顱MRI+MRA+MRV，對腦血管情況及血栓形成狀態進行初步評估。取得患者同意后對其進行DSA造影，觀察動脈相與靜脈相在整個造影過程中的顯影情況，確定血栓位置等具體情況，根據患者具體病情制定治療方案，包括血管內碎栓、取栓、采用微導管向血管內注入尿激酶進行局部溶栓。

1．2．2 實驗室檢查：對無腰穿禁忌證的患者進行腰穿，測腦壓，采集腦脊液進行常規檢查。抽取靜脈血進行D-二聚體檢驗，采集靜脈血樣本檢測纖維蛋白原凝血酶原及凝血酶時間。

1．2．3 保守治療：對適宜保守治療的患者給予靜脈輸注肝素進行抗凝治療，初始通過靜脈給予普通肝素5 000 U，然后靜脈滴注25 U/(kg·h)，滴注中途抽取另一側手臂靜脈血監測患者APTT調整劑量，以維持在正常值2.0～2.5倍為宜。待癥狀穩定后復查患者的頭顱MRV，若MRV顯示血管已經有部分或完全再通，則改用口服華法林抗凝預防復發。此外，進行對癥治療。

1．2．4 腦靜脈竇血管內治療：選取右側股動脈博動最明顯處應用改良Seldinger技術進行穿刺 ，穿刺成功后將6F動脈鞘沿著導絲置入，采用肝素(1 mg/kg)使患者全身肝素化，先進行對患者采取診斷性腦血管造影檢查，根據檢查結果確定是否將導引管經頸內靜脈導入靜脈竇。導引步驟為在微導絲導引下將微導管頭端插至同側矢狀竇或乙狀竇血栓，泵入尿激酶，同時行機械碎栓、取栓，隨時手推造影以觀察血栓溶解情況，術中尿激酶總量保持在100萬U以內。造影顯示栓塞血管部分或全部再通后撤除導引管及微導絲。48 h后復查頭顱MRI與MRV。所有上述治療均在對癥治療基礎上進行。

1．2．5 病情及療效評價：采用復查頭顱MRV評價血管再通情況。患者出院滿6個月后以電話聯合門診形式隨訪，利用改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)評價轉歸情況。將所有患者分成2組，mRS<2分劃為轉歸良好組，mRS評分>2分劃為轉歸不良組。

2 結果

2．1 2組治療效果比較 介入組住院平均時間較抗凝組短，血管完全再通率高于抗凝組，出院時與出院后6個月隨訪顯示，介入組mRS平均評分低于抗凝組。見表2。

表2 2組治療效果比較

2．2 2組并發癥比較 介入組發生消化道出血1例，抗凝組2例，均表現為黑便，消化道出血發生率差異無統計學意義(χ2=0.381 0，P>0.05)。介入組發生肺部感染2例，抗凝組3例，表現為咳嗽、咳痰，肺部感染發生率差異無統計學意義(χ2=0.252 6，P>0.05)。2組均未發生溶栓造成的新發腦出血。

3 討論

目前CVST 的治療主要有靜脈肝素抗凝和血管內治療方法兩種，CVST首選的治療方法仍為靜脈肝素抗凝治療，研究證實，對于CVST患者而言采用靜脈肝素進行抗凝治療是安全而有效的[3-4]。近年來大量的非對照病例研究提示靜脈竇血管介入治療能夠促進CVST 患者神經系統恢復功能，疾病得到較好的轉歸[5-6]。

D-二聚體水平是臨床評價患者凝血狀態的經典實驗室檢查項目[7]，抗凝治療的特點是不能溶解已形成的血栓，只能等待纖維蛋白原自行溶解速度快于血栓繼續生成速度，從而防止病情的進一步惡化[8-9]。近年來，微創手術漸漸在臨床得到更加廣泛的應用，在CVST 的治療中開始應用血管內介入方式[10]。

本研究中，針對不同情況的患者具體情況制定治療方案，對2組患者均進行預防癲癇、腦保護、脫水降低顱內壓等對癥治療。血管內治療能有效改善患者的預后和轉歸，保守治療溶栓耗時較長，機械溶栓更加快速[11]，但操作難度大、技術要求高，很難在二級以下醫院推廣[12]，屬有創治療，具有一定的潛在風險，如機械溶栓可能破壞紅細胞導致溶血，碎解的血栓栓塞在肺部肺[13-14]，靜脈竇穿孔、破裂[15]等。對于溶栓藥的劑量和治療時間的把握，臨床并未達成共識，形成規范化標準。Kumar等[16]認為，該方法適用于抗凝無效的患者。Starn等[15]認為，當影像學檢查結果提示患者發生了靜脈淤血征象時，需及時對其進行介入治療以避免病情惡化。

本研究的不足之處在于樣本量少，且為回顧性研究，介入治療腦靜脈竇血栓形成的安全性和可行性還需要更大樣本的隨機對照試驗進行進一步驗證。

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(收稿2016-10-23)

Clinical study of cerebral venous sinus endovascular treatment of cerebral venous sinus thrombosis

ZhouChangbao，LiLinfan，ChengJiangbo，HuangGuangtong，GuYimian，ZhanHui，ChenGuojiang

GaozhouPeople'sHospital，Gaozhou525200，China

Objective To compare the efficacy and safety of intravenous heparin anticoagulation therapy and brain intervention for cerebral venous sinus thrombosis．Methods Fourteen cases of cerebral venous sinus thrombosis in our hospital were retrospectively analyzed．The patients were divided into intervention group (cerebral venous sinus endovascular treatment) and anticoagulation group (intravenous heparin anticoagulation) according to the treatment method，7 cases in each group．The average length of stay，the rate of complete vascular patency，mRS and the incidence of complications were compared between the two groups．Results In the intervention group，the hospitalization time was shorter than that of the anticoagulation group，the rate of complete vascular patency was higher than that of the anticoagulant group，and the average score of mRS was lower than that of the anticoagulation group(P<0.05)．There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups．Conclusion Cerebral venous sinus endovascular treatment can improve the prognosis of patients with CVST，and the effect is better than conservative treatment of intravenous heparin．

Interventional cerebral venous sinus thrombosis；Interventional therapy；Thrombolytic therapy

2015年茂名市科技計劃立項項目，編號：2015136

R743.32

A

1673-5110(2017)07-0025-04