控制性減壓術對重度顱腦損傷后腦梗死的防治效果

彭 華

川北醫學院附屬醫院神經外科 南充 637000

控制性減壓術對重度顱腦損傷后腦梗死的防治效果

彭 華

川北醫學院附屬醫院神經外科 南充 637000

目的 探討控制性減壓術對重度顱腦損傷后腦梗死的防治效果。方法 研究對象選取2012-05—2016-03我院診治的86例重度顱腦損傷患者，以入院先后編號，采用隨機簡單抽樣的方式納入觀察組和對照組，每組43例。觀察組給予控制性減壓術治療，對照組給予大骨瓣減壓術治療，術后隨訪6個月，觀察2組術后腦梗死發生率、顱內壓、Barthel指數、GOS評分。結果 觀察組顱內壓、腦梗死發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(t=5.442，χ2=4.745，P<0.05)；Barthel指數、GOS評分均顯著高于對照組(t=4.882、4.961，P<0.05)。結論 相比傳統標準大骨瓣減壓術，控制性減壓術治療重度顱腦損傷效果更佳確切，在減少術后顱內壓和腦梗死的同時，利于患者腦功能恢復，提高患者生活自理能力。

控制性減壓；大骨瓣減壓；重度顱腦損傷；腦梗死

顱腦損傷常見于交通事故、工傷等，是指頭部骨骼、軟組織或腦組織由于承受外界暴力出現的一系列損傷，其中以腦損傷對患者造成的傷害最大，預后不佳[1]。根據我國最新的閉合性腦損傷診斷標準，按照昏迷的時間、生命體征和陽性體質等將顱腦損傷分為輕、中、重三型[2]，其中重度顱腦損傷是指患者顱腦損傷后陷入昏迷狀態超過12 h，出現意識障礙或二次昏迷，通過一般神經體格檢查發現患者存在陽性體征，且患者機體的一般體征，如呼吸、血壓、脈搏等出現較為顯著變化。重度顱腦損傷由于昏迷時間較長，損傷部位血供系統損壞，很容易引起損傷部位及周圍腦組織的缺血性梗死。

一般來說，重度顱腦損傷以手術治療為主，目前臨床上常用的術式為標準大骨瓣減壓術，該術式由于讓受傷部位直接暴露在視野范圍內，便于血腫的清除，減壓徹底，也能有效避免因骨窗較小導致的術后窗口部位腦組織嵌頓壞死。但通過長期臨床實踐，關于標準大骨瓣手術的治療效果和患者預后一直存在爭議，一些學者認為大骨瓣減壓術雖減壓效果無可爭議，但病患的清醒和術后腦功能的恢復與小骨窗等術式無顯著性差異[3]。控制性減壓是近些年來治療顱腦損傷新出現的減壓策略，通過逐步階梯式減壓，理論上可有效避免因突然減壓造成的一系列并發癥[4]?？刂菩詼p壓和大骨瓣減壓兩種術式治療重度顱腦損傷時，何種能夠更好地降低患者術后腦梗死的發生率，提高預后，臨床尚存爭議。為此，筆者選取2012-05—2016-03我院接受診治的86例重度顱腦損傷患者進行分組對照，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 研究對象選取2012-05—2016-03在我院接受診治的86例重度顱腦損傷患者，以入院順序編號，采用隨機簡單抽樣的方式納入觀察組和對照組，每組43例。觀察組男26例，女17例，年齡28～71歲，平均45.52歲；對照組男27例，女16例，年齡32～65歲，平均43.61歲。2組均符合重度顱腦損傷的診斷標準，除原發性損傷外，無心、肝、腎等器官器質性病變，無腫瘤，無血液系統疾病，患者均為受傷后2 h內接受手術治療，術前CT或MRI顯示無梗死病灶。研究人員已向患者家屬詳細闡明本次研究的目的，均已簽署知情協議。

1．2 方法 對照組采用標準大骨瓣快速減壓術，應用氣管插管全麻，定位血腫部位，于額顳側行標準去骨瓣，剪開顱下硬膜，使硬膜下血腫自然溢出或將部分血塊吸出，徹底減壓后止血，留置ICP探頭，常規關顱。觀察組采用控制性減壓術，同樣應用氣管插管全麻，當腦室關閉時，采取硬膜穿刺并置入ICP探頭，如腦室未閉，于對側額角穿刺并置入ICP探頭，監測開顱減壓前、骨瓣去除后、硬膜剪開后及關顱后ICP，首先去骨瓣，在血腫最為明顯的硬膜處作橫向切口，控制性放出部分血腫及血性腦脊液，逐漸擴大骨窗，根據腦挫傷或血腫的嚴重程度和腦搏動情況剪開硬腦膜，逐步吸出顱內血腫，分步進行顱內減壓，對硬腦膜進行常規懸吊及減張縫合，常規關顱。2組術后均留置引流管，監測ICP，并給予抗生素防感染。

1．3 觀察指標 2組經不同的減壓術式治療后，觀察其顱內壓改善情況，并記錄術后48 h腦梗死發生情況和梗死面積。治療出院后進行為期6個月的隨訪，并于第6個月隨訪結束前采用巴塞爾指數(Barthel index，BI)和格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome scale，GOS)對日常生活能力和腦功能恢復情況進行評價，觀察預后。巴塞爾指數主要考察患者術后的生活自理能力，共10項，包括二便、穿衣、吃飯、洗澡等日常生活項目，每個項目根據患者實際情況進行評分，得分越高證明自理能力越好，一般來說，BI≤40分代表病人自理能力較差，大部分的日常生活不能夠完成或不能獨立完成，需要他人協助，代表功能恢復較差，屬于重度功能障礙；4060代表患者功能恢復較好，能夠獨立完成多數日常活動，僅部分活動需要別人的幫助，屬于輕度功能障礙。格拉斯哥預后量表評價相對簡單，分為五級標準，從死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復良好依次得分1～5分。

2 結果

2．1 2組不同療法前后顱內壓對比 2組術后顱內壓較術前明顯降低(P<0.05)；術前2組顱內壓差異無統計學意義(P>0.05)，術后2組比較，觀察組顱內壓明顯降低(P<0.05)。見表1。

表 1 2組手術前后顱內壓情況比較 (±s，mmHg)

2．2 2組48 h后腦梗死發生情況 觀察組術后2例(4.65%)發生腦梗死，梗死體積(6.17±2.68)cm3；對照組10例(23.26%)術后發生腦梗死，梗死體積(11.39±4.72)cm3，腦梗死發生率經卡方檢驗，差異有統計學意義(χ2=4.745，P=0.029)，梗死體積上由于樣本數據較少無法做統計分析，但單純從數值來看，對照組梗死體積更大。

2．3 2組術后6個月Barthel指數和GOS評分比較 隨訪6個月并于第6個月對日常生活能力和腦功能情況進行評價，觀察組BI得分和GOS得分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后腦功能及生活能力評價比較 (±s)

3 討論

由于顱腔內是一個封閉環境，重度顱腦損傷患者由于腦內出血等，顱內壓驟增，如果不及時治療和緩解顱內壓，容易繼發腦疝，壓迫腦干，造成呼吸驟停，危及患者生命[5]。因此，臨床治療重度顱腦損傷患者時，首先處理的是緩解顱內高壓，并進行有效止血。但由于重度顱腦損傷患者昏迷時間較長，腦組織損傷嚴重，術后容易出現腦梗死，影響手術效果和預后。因此，如何在有效減壓后，最大限度降低患者腦梗死的發生，促進患者腦功能恢復，是神經外科臨床工作者亟待解決的難題之一。

目前，臨床廣泛使用標準大骨瓣減壓術達到顱內減壓的目的，該手術方法極大提高了顱腦損傷的搶救成功率。但有報道稱，該手術方法因清除較為迅速，極易導致腦組織在解除壓迫后快速回位，腦血管過度牽拉且迅速擴張，使得原本血供不良的腦組織因灌注過度而受損加劇，產生腦梗死，一旦發生大面積梗死，處理困難，預后極差[6]。而控制性減壓術是近年來較為新型的手術理念，采用逐步減壓的方式降低顱內壓，避免顱壓降速過快引起的血管牽拉二次受損，血流動力學改變，再灌注損傷，以達到降低腦梗死的發生率，改善預后的目的[7]。

本研究顯示，控制性減壓術對重度顱腦損傷患者顱內壓的降低幅度要大于標準大骨瓣減壓術(P<0.05)，術后腦梗死發生率低于大骨瓣減壓術(P<0.05)，可能由于控制性減壓采用逐級減壓的方式避免了大骨瓣減壓術對腦血管內膜二次受損和再灌注損傷，減輕術后水腫和滲出。從術后6個月的隨訪結果來看，控制性減壓術治療的患者術后腦功能恢復狀況良好，GOS評分顯著優于大骨瓣減壓術(P<0.05)；另外，從日常生活自理能力來看，控制性減壓術治療的患者Barthel指數評分顯著高于大骨瓣減壓術(P<0.05)，能更好地在不借助外人幫助下，完成一些基本的日?；顒?。

綜上所述，控制性減壓術治療重度顱腦損傷比標準大骨瓣減壓術減壓效果更佳，且能夠有效預防術后腦梗死的發生，促進患者術后腦功能恢復，提高其生活自理能力，改善患者預后，具有一定的推廣價值。

[1] 趙鵬，施正生，陳新生，等．中重度顱腦損傷后腦梗死分型的初步探討[J]．中華神經外科雜志，2015，31(10)： 1 037-1 041．

[2] 吳俊波，楊杰．重度顱腦損傷患者創傷性腦梗死的影響因素探討[J]．江西醫藥，2014，49(5)：393-394．

[3] 崔守章，王輝，張麗，等．開顱去骨瓣減壓術對重度顱腦損傷患者血流動力學與預后的影響[J]．河北醫藥，2015，37(18)：2 789-2 791．

[4] 王忠，蘇寧，吳日樂，等．標準大骨瓣減壓術后早期顱骨修補材料的選擇及并發癥的臨床分析[J]．臨床神經外科雜志，2014，11(5)：360-362．

[5] 黃俊強，熊元元，李威，等．中重度顱腦損傷繼發急性腦梗死的相關危險因素和預后分析[J]．臨床神經外科雜志，2015，12(4)：248-252．

[6] 梁永祥．階梯式顱內減壓技術在急性重度顱腦損傷中應用價值[J]．齊齊哈爾醫學院學報，2015，36(32)：4 896-4 897．

[7] 劉頂新，郭西良，徐旭東，等．急性閉合性重度顱腦損傷207例臨床治療分析[J]．安徽醫學，2014，35(8)：1 115-1 116．

(收稿2016-11-20)

The prevention and cure effect of controlled decompression treatment on severe craniocerebral injury with cerebral infarction

PengHua

DepartmentofNeurosurgery，AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China

Objective To investigate the effect of controlled decompression treatment on severe craniocerebral injury with cerebral infarction．Methods From May 2012 to Mar．2016，86 cases of severe craniocerebral injury patients in our hospital were selected as research subjects．The patients were randomly divided into the observation group and the control group，with 43 cases in each group．The control group was treated by decompressive craniectomy and the observation group was treated by controlled decompression．All patients were followed up for 6 months．The incidence of cerebral infarction，intracranial pressure，Barthel index and GOS score of patients in two groups were observed．Results Intracranial pressure and cerebral infarction incidence of observation group were significantly lower than those in the control group (t=5.442，χ2=4.745，P<0.05)．Barthel index and GOS scores were significantly higher than those in the control group (t=4.882，4.961，P<0.05)．Conclusion Compared to traditional decompressive craniectomy，controlled decompression is better in reducing postoperative intracranial pressure and cerebral infarction，restoring the brain function of patients and improving the self-care ability of patients．

Controlled decompression；Decompressive craniectomy；Severe craniocerebral injury；Cerebral infarction

R651.1+1

A

1673-5110(2017)07-0020-03