神經內鏡與顯微鏡在單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤患者中的療效及并發癥觀察

李 舜 唐曉平△ 張 柳 周 孟 唐文國 馮 凌 茍章洋 段 劼 彭 華 印曉鴻楊彬彬 熊 平

1)川北醫學院附屬醫院神經外科 南充 637000 2)暨南大學附一院神經外科 廣州 510630

神經內鏡與顯微鏡在單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤患者中的療效及并發癥觀察

李 舜1)唐曉平1)△張 柳2)周 孟2)唐文國1)馮 凌1)茍章洋1)段 劼1)彭 華1)印曉鴻1)楊彬彬1)熊 平1)

1)川北醫學院附屬醫院神經外科 南充 637000 2)暨南大學附一院神經外科 廣州 510630

目的 對比神經內鏡和顯微鏡在單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤的臨床療效及并發癥情況。方法 對2012-03—2016-02于川北醫學院附屬醫院及暨南大學附一院住院的92例經鼻蝶竇入路垂體瘤切除患者進行前瞻性研究，顯微鏡組和神經內鏡組各46例，對2組患者臨床資料、治療、預后情況以及術后6個月激素水平的恢復情況進行分析。結果 神經內鏡組手術時間(85.2±12.7)min，住院時間(6.1±1.1)d，術后并發癥發生率8.69%，低于顯微鏡組的(122.5±23.4)min、(9.3±2.2)d、及23.91%，差異均有統計學意義(P<0.05)。神經內鏡組術中出血量(51.4±4.8)mL，腫瘤全切率84.78%，顯微鏡組分別為(75.2±6.7)mL、80.43%，差異無統計學意義(P>0.05)。神經內鏡組術后6個月復查激素水平恢復正常20例，激素水平改善10例，激素水平改善率83.33%；顯微鏡組激素水平恢復正常18例，激素水平改善9例，激素水平改善率81.82%，組間比較差異無統計學意義(P=0.868)。結論 與顯微鏡手術比較，采用神經內鏡下單鼻孔經蝶入路垂體瘤切除術具有手術時間短、住院時間少、術后恢復好等優勢，適宜臨床推廣應用。

神經內鏡；顯微鏡；垂體瘤；經鼻蝶入路

垂體腺瘤是中樞神經系統較為常見的一類良性腫瘤，在顱內腫瘤中約占10%[1]。垂體腺瘤的發病機制尚不完全明確，臨床可采取外科手術、放射治療及內科藥物治療，療效不一，近年來，隨著影像技術及微創技術的發展和普及，使垂體瘤手術臨床療效再次獲得較大提高。本研究以川北醫學院附屬醫院及暨南大學附一院2012-03—2016-02收治的92例經單鼻孔蝶竇入路手術切除的垂體瘤患者為研究對象，對2組手術模式的臨床效果及預后情況進行了分析，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究選取92例經單鼻孔蝶竇入路手術切除垂體瘤患者為對象，采用前瞻性研究，顯微鏡組和神經內鏡組各46例，顯微鏡組男19例，女27例，年齡19～63歲，平均36.4歲，病程(13.3±2.6)個月，腫瘤直徑(25.7±6.4)mm。神經內鏡組男18例，女28例，年齡20～62歲，平均34.9歲，病程(12.7±2.4)個月，腫瘤直徑(24.9±6.7)mm。2組性別、年齡、病程、病情及腫瘤直徑差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料情況

1．2 影像學資料 2組均在術前行頭顱CT及(或)MRI檢查，結果提示鞍區占位性病變，部分患者腫瘤突入鞍上生長，或侵及海綿竇及蝶竇。

1．3 治療方法 2組術前均行頭顱及鼻竇的冠狀位及軸位CT及(或)MRI檢查，確定腫瘤位置及大小、蝶竇氣化、分隔情況。術前行常規全麻，做好鼻腔清潔和鼻毛剪除工作。取仰臥體位，除少部分患者根據影像資料上腫瘤生長情況采取左側鼻腔入路外，多數采取右側鼻腔入路，采用Hardy擴張器緩慢張開鼻孔，采用0.1%腎上腺素棉條對蝶竇隱窩位置填塞[2]。

顯微鏡組：顯微鏡下切開鼻中隔黏膜，并分離到蝶竇壁位置，尋找到蝶竇開口位置后，磨除蝶竇前壁、骨性中隔及鞍底部分，采用取瘤鉗和刮匙對鞍內腫瘤進行清除，術中動作輕柔、小心操作，完成腫瘤刮除后，徹底止血，鼻中隔黏膜進行復位，在鼻腔填入油紗條。

神經內鏡組：利用神經內鏡在尋找蝶竇開口位置，將蝶竇前壁的黏膜切開，充分暴露患者蝶竇下壁骨質，將蝶竇前壁骨質磨除一小骨窗(直徑大小約1.5 cm)，在鞍底位置磨鉆磨除直徑約1 cm大小磨口，采用雙極電凝切開并灼燒硬膜，采用取瘤鉗和刮圈對腫瘤進行切除，完成腫瘤刮除后，徹底止血，再予以油紗條填塞鼻腔[3]。

1．4 評判指標 分析2組一般資料、影像學資料、住院時間、手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率、腫瘤全切率、術前及術后6個月激素水平變化情況。

2 結果

2．1 臨床治療及預后情況 神經內鏡組手術時間、住院時間、術后并發癥發生率低于顯微鏡組，差異均有統計學意義(P<0.05)；神經內鏡組術中出血量、腫瘤全切率與顯微鏡組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2．2 激素水平情況 術后6個月復查激素水平，2組激素水平改善率比較，差異無統計學意義(P=0.868)。見表3。

表2 2組臨床治療及預后情況比較

表3 2組術前及術后6個月復查激素水平變化

3 討論

隨著影像技術及微創技術的進步，垂體腺瘤的外科手術治療近年來得到飛速發展，目前已由既往的傳統開顱手術方式演變為經鼻蝶入路手術切除為主，本研究即以經鼻蝶入路手術切除的垂體瘤患者為研究對象，對比顯微鏡與神經內鏡兩種不同手術方式下患者的治療及預后療效等。自Hardy首次將顯微鏡技術應用于手術中以來，臨床采用顯微外科技術治療垂體瘤已日益成熟。顯微鏡經鼻切除垂體瘤手術具有術中圖像反饋及時清晰，術者可雙手操作等優點，但也存在手術過程中照明問題無法根本解決，存在手術死角，手術視野也受到一定限制，手術時間相對較長，手中出血較多等問題[4]。使用顯微鏡過程中，可能對其他醫療器械操作構成一定影響，若手術者操作不當易造成腫瘤殘留和周邊組織損傷[5-6]。

近年來，神經內鏡技術發展迅速，在多個學科普及后，通過內鏡技術輔助可有效減輕手術創傷，并獲得較好的臨床效果，內鏡輔助下經鼻蝶入路手術也得到廣大醫師的認可。研究指出，在單鼻孔蝶竇入路下采用神經內鏡切除垂體腺瘤具有諸多優點，如術野清晰、術中牽拉損傷較小、頭皮無外在瘢痕、并發癥較少等[7]。雖神經內鏡手術圖像立體感較差，操作為單手操作，對術者經驗要求較高。但由于神經內鏡照明條件好，無視野限制，術者更易接近操作部位，直視瘤腔進行操作，可準確觀察腫瘤殘留情況及瘤腔與頸內動脈的位置關系，避免因誤操作導致頸內動脈等重要結構意外損傷，可最大限度保護鼻腔正常結構，對控制腫瘤復發率也具有積極意義[8-9]。神經內鏡具有多視角觀察特點和魚眼效應，術者視野更加開闊，可完成細微的腫瘤切除工作，并可有效保留垂體功能，避免神經損傷，對于增加全切率具有積極作用[10]。

同時，神經內鏡組患者手術時間較顯微鏡組更短，分析主要因素可能為醫生熟練掌握神經內鏡后，其外科操作相對更加簡單，無需分離黏膜和鼻中隔隔斷等操作，縮短了部分手術時間[6，11]。神經內鏡技術能夠在手術過程中直接觀察蝶竇內的全貌，所以造成組織損傷出血的幾率更低，對術后并發癥的降低也具有一定幫助[12]。此外，由于神經內鏡下手術器械可直接到達術區進行操作，無需擴張患者鼻腔，因此對患者鼻中隔及黏膜損傷小，可有效較少患者病痛，縮短患者恢復時間[13]。本研究結果表明，神經內鏡組患者在住院時間、手術時間及術后發癥發生率方面均明顯低于顯微鏡組；但顯微鏡組與神經內鏡組的術中出血量及腫瘤全切率相比，差異無統計學意義。此外，既往研究表明，經顯微外科手術切除不同類型的垂體腺瘤后，與術前比較，術后復查患者激素水平均有不同程度的改善[14]。本研究中，我們亦比較了顯微鏡組及神經內鏡組患者術前及術后6個月激素水平變化情況，與術前相比，2組術后6個月激素水平均有明顯下降，但2組術前及術后6個月激素水平改善率基本一致。可見2組方法均為成熟的手術方式，臨床可根據實際情況選擇使用。

綜上，在單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術中，采用神經內鏡和顯微鏡輔助均為理想的手術方式，療效確切，但與顯微鏡手術相比，采用神經內鏡輔助垂體瘤切除術具有手術時間短、住院時間少、術后并發癥發生率低及術后恢復情況好等優勢，適宜臨床推廣應用。

[1] 王任直，主譯．尤曼斯神經外科學[M]．北京：人民衛生出版社，2009：921-921．

[2] Uren B，Vrodos N，Wormald PJ．Fully endoscopic transsphenoidal resection of pituitary tumors：technique and results[J]．Am J Rhinol，2007，21(4)：510-514．

[3] Koutourousiou M，Gardner PA，Fernandez-Miranda JC，et al． Endoscopic endonasal surgery for giant pituitary adenomas：advantages andlimitations[J]．J Neurosurg，2013，118(3)：621-631．

[4] 程友，薛飛，吳明海，等．經鼻蝶垂體腺瘤手術治療進展[J]．臨床醫學進展，2016，6(3)：132-137．

[5] 賈永軍，徐廣明．經不同入路行垂體瘤切除術的療效分析[J]．中國臨床神經科學，2015，23(2)：192-195．

[6] 俞雷，魯曉杰，王清，等．經鼻蝶竇顯微鏡下和神經內鏡下切除垂體腺瘤的國外經驗薈萃分析[J]．中華神經外科雜志，2015，31(9)：882-887．

[7] 陳露露，李健，蘇賀先．神經內鏡與神經導航輔助顯微鏡下經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術的臨床療效對比分析[J]．中國微侵襲神經外科雜志，2016(7)：307-309．

[8] 葉新運，蔣秋華，楊瑞金，等．神經導航與內鏡輔助下經蝶入路切除垂體腺瘤[J]．中華神經外科疾病研究雜志，2015，14(3)：269-271．

[9] 胡昌辰，吉宏明，張世淵，等．神經導航輔助內鏡下經鼻蝶切除垂體腺瘤139 例[J]．中華醫學雜志，2015， 95(5)：339-343．

[10] 宋明，張亞卓．神經內鏡與顯微鏡經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤療效比較[J]．中華腦科疾病與康復雜志：電子版，2014，4(6)：31-35．

[11] 董韜，魏學忠，馮思哲，等．神經內鏡與顯微鏡經單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術的臨床效果對比分析[J]．中國臨床神經外科雜志，2012，17(11)：682-684．

[12] Kalinin PL，Fomichev DV，Kutin MA，et al．Endoscopic endonasal surgery of pituitary adenomas (experience of 1700 operations)[J]．Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko，2011，76(3)：26-33．

[13] McLaughlin N，Eisenberg AA，Cohan P，et al．Value of endoscopy for maximizing tumor removal in endonasal transsphenoidal pituitary adenoma surgery：Clinical article[J]．J Neurosurg，2013，118(3)：613-620．

[14] 王飛．不同類型垂體瘤手術前后內分泌激素水平監測的臨床意義[J]．中國現代醫學雜志，2013，23(34)：80-83．

(收稿2016-10-29)

Observation of the efficacy and complications of neuroendoscopy and microscope in the treatment of pituitary adenoma with single nostril transsphenoidal approach

LiShun*，TangXiaoping，ZhangLiu，ZhouMeng，TangWenguo，FengLing，GouZhangyang，DuanJie，PengHua，YinXiaohong，YangBinbin，XiongPing

*DepartmentofNeurosurgery，AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China

Objective To compare the clinical efficacy and complications of pituitary adenomas with single nostril transsphenoidal approach for the removal by neuroendoscopy and microscopy．Methods Ninety-two patients with pituitary adenomas by transnasal transsphenoidal approach were enrolled in the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College and the First Affiliated Hospieal of Ji’nan University from March 2012 to February 2016, and were prospectively stydied. Forty-six patients in the microscope group and neuroendoscopy group．Clinical data，treatment，prognosis and hormone levels after six months of recovery were analyzed．Results In the neuroendoscopy group，the operation time was (85.2±12.7)min，the hospitalization time was (6.1±1.1)days，the complication rate was 8.69%，which was lower than the microscope group of (122.5±23.4)min，(9.3±2.2)days and 23.91%，respectively．In the neuroendoscopy group，the intraoperative blood loss was (51.4±4.8)mL，the total resection rate of tumor was 84.78%，which was higher than (75.2±6.7)mL and 80.43% in the microscope group, respectively．In the neuroendoscopy group，the hormone level returned to normal in 20 cases，declined in 10 cases，and the improvement rate of hormone level was 83.33%; the level of hormone in microscope group returned to normal in 18 cases，declined in 9 cases，and the improvement rate was 81.82%．There was no significant difference between the two groups (P=0.868)．Conclusion Compared with microscope operation，neuroendoscopic single nostril transsphenoidal pituitary tumor resection has the advantages of short operation time，short hospital stay and lower postoperative complications．The neuroendoscopy surgery can be popularized clinically．

Neuroendoscopy；Microscope；Pituitary tumor；Ranssphenoidal approach

R736.4

A

1673-5110(2017)07-0015-04

△通訊作者：唐曉平，博士，教授，科主任，碩士研究生導師；研究方向：腦血管病及腦腫瘤的基礎與臨床；E-mail：morelee@163.com