蛛網膜下腔出血并腦干、頸髓損傷死亡案一例分析

高鑫

摘 要：蛛網膜下腔出血是一種比較常見的顱腦損傷，分為外傷性與非外傷性兩類，二者的鑒別診斷是法醫學鑒定工作中的重要任務。其中外傷性蛛網膜下腔出血是頭部外傷的常見表現形式，同時也往往是法醫學鑒定的難點。本文根據法醫學實際鑒定經驗并參考國內外相關的文獻資料針對蛛網膜下腔出血并腦干、頸髓損傷死亡案一例進行了具體分析。

關鍵詞：輕微損傷；蛛網膜下腔出血；腦干頸髓損傷；死亡案例

在基層法醫實際工作中，遇到損傷不太明顯，或現有損傷不能解釋其死亡時，要認真仔細全面檢驗尸體，科學研究損傷特點，結合現場，參考案情，拓寬思路，綜合分析，重建損傷過程，客觀評判多種因素與死亡之間的關系。

一、案例資料

2015年10月14日晚，趙某（男，45歲）在自家飲酒時與堂兄發生廝打，被人勸開，后趙某追至其堂兄家中，其堂兄用拳頭擊打趙某頭面部，后被鄰居拉開，趙某獨自離開其堂兄家中，10月15日凌晨，趙某家人發現趙某倒于村間小路上，已死亡。

法醫檢驗：左額部距前正中線5cm，發際下2cm處在3.2cm×3.5cm范圍內腫脹，右眉弓有1.5cm挫裂創深大皮下。右顴部有5.5cm×4.5cm范圍的腫脹區。左側顳肌出血，左額部與腫脹相對應部位頭皮內側出血，顱骨無骨折。蛛網膜下腔大面積出血，左側明顯；分布廣泛而彌散，頂部少、腦底多，于雙側顳葉部表面形成薄層凝血塊；腦及腦膜充血、水腫，椎動脈、基底動脈及腦底動脈環未見血管畸形、動脈瘤及粥樣硬化改變；腦干部出血，小腦與腦干連接處出血明顯，腦干水腫，切開腦組織，可見腦室內腦脊液呈血性。腦干腦橋中線附近實質內見散在點狀出血。肉眼見腦組織切面可見腦室內血性改變，腦組織水腫，腦實質明顯充血水腫。蛛網膜下腔廣泛出血，尤以左右顳、大腦底部、小腦蚯蚓部明顯。頂部淺表軟組織無損傷，第2、3、4頸椎左側附著軟組織出血明顯，寰椎、樞椎旁肌肉出血，頸段脊髓蛛網膜下腔廣泛出血，切面未見明顯異常。對應頸椎硬膜出血，頸髓水腫。毒物檢驗：心血中乙醇含量319mg/100ml。

二、案例分析

（一）蛛網膜下腔出血是一種比較常見的顱腦損傷，分為外傷性與非外傷性兩類，二者的鑒別診斷是法醫學鑒定工作中的重要任務。非外傷性蛛網膜下腔出血最常見的病因是腦血管畸形或腦動脈瘤破裂，其次為高血壓、動脈粥樣硬化引起的動脈瘤破裂，其他原因有出血傾向性疾病、傳染病、血管過敏反應、肝病、用過量抗凝劑、維生素C缺乏等。國外文獻報道以動脈瘤破裂多見，其次為腦動靜脈血管畸形破裂、有血栓形成的心內膜炎、血惡液質、腫瘤、血管炎、真菌性動脈瘤感染、鐮狀細胞性血紅蛋白病等。有學者認為，大量的血液聚集在腦底的蛛網膜下腔出血更多見于自然疾病而非外傷，比如顱內動脈瘤的破裂所致。

（二）腦干是呼吸、循環等生命中樞所在部位，腦干受損后死亡率極高，達71.1%，常由外界暴力直接造成腦干撞擊在小腦幕切跡或斜坡上，或腦干扭轉牽拉導致損傷。腦血管破裂出血引起局部或全顱內壓急劇增高，可使腦干受壓損傷；椎動脈血管破裂，可使腦干供血中斷，缺血；外力作用引起可能引起腦干血管局部拉伸，血管與腦干之間相對移位，引起腦干組織損傷。即使少量出血也可能引起刺激延髓導致呼吸循環衰竭，使機體迅速死亡。

（三）脊髓屬中樞神經系統的一部分，具有重要的生命功能，脊髓損傷是一個易被忽略的方面，許多命案常規尸檢后無法找到確切死因時，脊髓（尤其是頸髓）的檢查往往能有新的發現。根據脊髓損傷程度的不同，分為脊髓震蕩、脊髓挫傷、脊髓橫斷三種基本類型。其中頸髓損傷，不僅導致四肢癱瘓，甚至可能引起呼吸肌功能障礙導致死亡。

（四）國內外文獻報道和實際案例均發現飲酒與蛛網膜下腔出血有密切的關系。Tatsuno等認為酒精延長了反應時間，減小了靈敏性和協調性，以致打擊醉酒的人的頭部會比打擊清醒的人的頭部造成更大的移動。乙醇的中毒量為100mg/100ml，乙醇對腦血管的毒理作用是多方面的，它可使腦血管擴張，尤其是軟腦膜和椎動脈血管的擴張；使腦血流量增加，血流速度加快；對腦血管受刺激痙攣有抑制作用；影響凝血機制，延長凝血時間；影響中樞神經系統的反應性，使頸部肌肉松弛，躲避或抵抗暴力的能力降低。

（五）本案中趙某左額部、左右顴部的損傷，符合鈍性外力直接作用形成的特點，存在頭面部外傷因素。其心血中乙醇含量為319mg/100ml，已超過中毒量，致使趙某機體防御力下降，反應能力下降，頸部肌肉松弛，使頸部肌肉對頭部的保護支撐作用降低，故當頭面部受外力作用后易發生劇烈扭轉、過度仰伸運動，形成揮鞭樣損傷。趙某項部淺表組織未見損傷，第2、3、4頸椎左側附著軟組織出血明顯，寰椎、樞椎旁肌肉出血，頸椎未見骨折，頸段脊髓蛛網膜下腔廣泛出血，對應頸椎硬膜出血，頸髓水腫。腦干部位出血，小腦與腦干連接處出血明顯，腦干水腫，腦干腦橋中線附近實質內見散在點狀出血。蛛網膜下腔廣泛出血，尤以左、右顳、大腦底部、小腦蚯蚓部明顯。其損傷特征符合頭部劇烈扭轉或后仰所形成。

綜上所述，本案中趙某在乙醇中毒的情況下，頭面部受鈍性外力作用致頭頸部劇烈扭轉形成剪切作用，致使腦組織蛛網膜下腔廣泛出血，腦干出血，頸段脊髓蛛網膜下腔廣泛出血，頸髓損傷，壓迫生命中樞死亡。根據法醫檢驗分析意見該案正式立案偵查，而之后的偵查工作更全面的證實了上述分析。