上臂內側皮管與額部皮瓣在鼻缺損修復中的對比研究

儲穎　曾進

[摘要]目的：研究上臂內側皮管帶蒂移植修復術在燒傷整形外科臨床上對鼻缺損整形的治療方案及效果。方法：本研究采用的對象是2012年-2015年在本科室進行治療的燒傷鼻缺損患者（70例），施行上臂內側皮管帶蒂移植修復術進行治療，對比觀察患者術后鼻損傷的恢復情況以及生活質量，并與非皮管帶蒂移植修復術治療患者進行統計學對比。結果：行上臂內側皮管帶蒂移植修復術的鼻缺損患者術后恢復良好，鼻功能基本正常，與非此類治療方法的患者相比在鼻功能、生活質量方面有統計學差異，P<0.05。結論：上臂內側皮管帶蒂移植修復術應用不受限制，術后患者恢復良好，可達到整形美容的目的。

[關鍵詞]上臂內測；皮管帶蒂；移植修復；鼻缺損

[中圖分類號]R622

[文獻標志碼]A

[文章編號]1008-6455（2017）01-0067-03

鼻作為人體的一個重要器官，在呼吸和嗅覺方面發揮著不可替代的作用，位于人面部的正中的位置，且外形隆起突出。因此鼻部也是最易受到外力作用發生損傷的器官，例如撞傷、燒傷、咬傷等等，使得鼻解剖部位出現畸形或者缺損，不僅使鼻的生理功能減弱或喪失，而且對于患者的人體美觀程度也造成了極大困擾，并且臨床上在對鼻缺損的整形美容修復的治療也頗具難度。目前在臨床上和整形美容外科治療中，如何更好的對鼻缺損患者進行治療以及對鼻缺損部位進行整形修復，已經成為國內外需要攻克的熱點問題。因此本研究針對鼻損傷整形修復治療方法進行了深入研究，著重考察了上臂內側皮管帶蒂移植修復術對鼻損傷患者的治療以及整形美容對鼻部的改善情況，并取得了良好的整形效果，現報道如下。

1.資料和方法

1.1一般資料：研究對象為2012年1月至2015年6月期間在本科室就診的燒傷后鼻缺損的患者，共計70例（其中男性39例，女性31例，年齡21～54歲）。其中火焰燒傷的患者38例，汽油燒傷患者14例，硫酸灼傷患者18例。患者燒傷部位統計分別是：鼻尖缺損患者40例，鼻翼缺損患者19例，全鼻缺損患者11例。本研究將鼻缺損患者均分為實驗組和對照組，每組中患者年齡，鼻缺損損傷程度的病例數均大致對等，并且在患者病程、受教育程度、家族遺傳病史等方面也無顯著差異。實驗組鼻缺損患者行上臂內側皮管帶蒂移植修復術，而對照組患者采用額部皮瓣修復術，比較兩組患者整形效果和愈合生活質量。

1.2手術方法

1.2.1實驗組：實驗組燒傷后鼻缺損患者采用上臂內側皮管帶蒂移植修復術進行手術治療，而上臂內側皮管帶蒂移植修復燒傷后的鼻缺損患者手術內容并不復雜，其主要操作過程分為以下幾個步驟。

1.2.1.l手術前的麻醉在鼻缺損患者行上臂內側皮管帶移植修復術前，給予患者局部浸潤麻醉，使用的麻醉藥是0.5%的利多卡因。

1.2.1.2上臂內側皮管帶蒂切口的選擇上臂內側的血流供應主要是由肱動脈以及腋動脈內側的肌間隔等處提供，回流血主要是經淺層的腋靜脈及貴要靜脈屬支。因此上臂內側皮管帶蒂切口應采用逆行設計原則。具體是操作是將上臂彎曲放置于鼻缺損區域附近，采用患者最適宜的皮管帶蒂不被牽拉移動的位置。設計將蒂部位置選擇在遠端，根據每個患者鼻缺損的位置和形狀的不同，設計不同的皮管帶形狀。

1.2.1.3皮管帶蒂的移植修復將設計好不同形狀的皮管帶蒂直接縫合在受瓣區，此時不能切斷皮管帶蒂，而應對上臂內側較大動脈行結扎術。對于鼻缺損較少患者或者鼻骨、鼻部內襯殘存較多者，可只行一期皮管帶蒂移植修復術修復鼻缺損患者。

1.2.1.4對于鼻部缺損嚴重或無內襯里以及無法形成鼻襯的患者來說，需要選擇一期手術時在上臂內側預制皮管帶，在皮管帶的真皮面植入厚的皮片，等皮片存活后約兩周左右行二期修復術。二期手術時是將上臂內側預制皮管帶與鼻缺損部位直接縫合，以石膏或夾板固定，以免皮管帶蒂部因牽拉受力而導致皮管帶供血不足或出現撕裂等問題。行二期修復術后的患者，鼻孔內應放置外包涂有凡士林紗布的硅膠管，并且每天進行更換，達到清潔鼻腔防止細菌感染的目的。

1.2.1.5皮管帶斷蒂術皮管帶轉移縫合兩周后，每天以腸鉗夾閉蒂部進行測試，阻斷供血時間約15～20min，每日測試2～3次，如若每次測試時皮管帶供血良好，則說明移植修復后的皮管帶和鼻部組織已經融成一體，可以施行斷蒂操作。斷蒂手術根據皮管帶設計的性狀進行斷蒂操作，切開蒂部皮膚、皮下組織，斷開蒂部。

1.2.1.6斷蒂后修整供皮瓣區并進行縫合，術后7d左右拆線，完成整個上臂內側皮管帶蒂移植整形手術。

1.2.2對照組：目前在整形外科修復術中，額部皮瓣移植修復依然是使用率較高的移植修復術。所以本研究中的對照組患者依然采用額部皮瓣移植修復術用于治療鼻缺損患者，并將整形結果與實驗組上臂內側皮管帶移植修復術進行對照比較。額部皮瓣移植修復術具體操作：

1.2.2.1術前給予局部浸潤麻醉，0.5%利多卡因注射。

1.2.2.2額部皮瓣制備于前額發跡處做一切口，切口中置于以長方形擴張器，擴張器體積約100ml。擴張器中每周注水1～2次，一般在8～10周時行第二次手術。

1.2.2.3二次手術是將形成和制備額部皮瓣，將鼻背皮膚翻轉形成襯里，額部皮瓣以眶上動脈為帶蒂，向下翻轉形成外鼻，直接縫合。對于鼻軟骨缺損患者可以在鼻背下放置雕刻好的自體肋軟骨支架。

1.2.2.4于整形修復后1～3個月后觀察額瓣在鼻部存活情況，正常時行斷蒂術。

1.3觀察指標：實驗組和對照組患者在出院后的每半年時間進行定期的回訪，觀察患者術后鼻缺損皮瓣存活情況，整形修復后鼻部外形、鼻部膚色、供皮瓣區的瘢痕恢復。檢查患者的鼻生理功能是否正常運行，詢問患者的生活質量的改善情況。

制定調查問卷對患者回訪的結果進行統計分析整理，數據分析均采用SPSS19.0統計學軟件進行處理分析，采用卡方檢驗和t檢驗對調查問卷制定的患者術后鼻功能恢復情況和兩組患者手術時間、鼻部修復后顏色、質地、血運等進行統計分析，當P<0.05時差異有統計學意義。

2.結果

2.1實驗組與對照組鼻部功能恢復情況對照表：通過定期的回訪觀察發現，實驗組在皮瓣成活數、鼻部外形、供皮瓣區瘢痕的恢復情況要優于對照組，差異有統計學意義，P<0.05。而實驗組和對照組在鼻部膚色滿意度比較結果相當，差異不具統計學意義，P>0.05，具體結果如表1。

2.2實驗組與對照組患者手術效果對比：實驗組在手術時間、出院時間、鼻部修復質地、血運等評價指標要明顯優于對照組患者，差異具有統計學意義，P

3.討論

鼻部為人面部最為突出的一個立體器官，其輪廓清晰精心，且不同個體間的外形有一定的差異。因此這給鼻缺損的整形修復帶來了一定的難度，在制定整形修復方案時應制定個體化差異修復方案，以最終修復的鼻部能保證正常的生理功能并且外形美觀為主要目標。鼻缺損整形修復的原則包括以下幾點：①治療手段的選擇應根據病人具體情況合理選擇方法；②鼻腔有慢性炎癥者必須先等炎癥好轉再行修復；③因缺損造成的鼻梁高度不足時可植入軟骨或其它人造隆鼻材料；④鼻缺損修復手術后注意防止鼻孔收縮，因此手術后需要嚴密監控。根據這些治療原則目前整形外科常用的鼻缺損修復的治療方法有：①局部皮瓣移植修復，常用的包括額部皮瓣和上臂內側皮瓣；②全厚皮片修復；③復合組織移植等。

目前臨床上用于鼻缺損修復治療的方法很多，常見的移植修復術有額部皮瓣、游離皮瓣、上臂內側皮瓣、鼻唇溝皮瓣修復等。上臂內側皮膚因血流量充足，皮下脂肪層較薄，可以進行超量擴張，而且皮管帶柔軟、細膩、彈性好，修復鼻部創傷時可以提供豐富的組織量，適合用于鼻缺損的移植。另外，上臂內側皮片柔軟細膩與面部膚色接近，且手術遺留瘢痕在上臂內側，不影響美觀，從醫學和美容學角度來說，相比與其他修復方法，上臂內側皮管帶蒂移植修復鼻缺損都是一個最為有效的方法。而近幾年在整形外科關于上臂內側皮瓣的移植修復術的臨床實例也越來越多。

本研究通過額部皮瓣和上臂內側皮瓣移植修復術的對比研究發現，上臂內側皮管帶蒂移植修復鼻缺損效果要優于額部皮瓣移植。結合回訪患者的情況，具體表現有以下幾個方面：①上臂內側皮瓣移植修復術患者皮瓣成活率較高，而接受額部皮瓣修復術的患者有接近三分之一患者皮瓣成活狀況較差；原因可能是上臂內側存在豐富的血管組織，對鼻部創傷區域供血充足，利于皮瓣的成活；②對于修復后患者對鼻部外形滿意度方面，上臂內側皮瓣的表現要優于額部皮瓣；這是因為上臂內側皮膚更為柔軟、細膩、彈性好，易于塑形，滿足鼻部特殊外形的要求；③在供瓣區瘢痕恢復情況來看，上臂內側皮瓣也有優于額部皮瓣；這是因為上臂皮膚血管豐富，瘢痕的生長和恢復也較為迅速；另外，上臂內側皮瓣在上臂內側，區域較為隱蔽，不易暴露在公眾視野中，不影響美觀；④本研究的調查生活質量問卷表明，上臂內側皮瓣移植患者在術后的生活質量方面要明顯高于額部患者。具體表現在上臂內側皮瓣移植修復患者，術后日常活動正常，鼻部功能正常，術后無其他并發癥等。

綜上所述，上臂內側皮管帶蒂移植修復術用于鼻缺損的整形，在手術操作中更為簡便，皮瓣移植成活率高，創面瘢痕較輕。同時對于多個美容單元缺損的患者，提供的組織量較多，其皮瓣的設計不受限制。因此，上臂內側皮管帶蒂的移植修復術的應用可以為鼻缺損的整形美容提供更為有效的治療方案。