“q”形自體肋軟骨聯(lián)合鼻唇肌肉三維定向立體重建修復(fù)唇裂繼發(fā)鼻畸形

張治平　黃雁翔　黃偉

[摘要]目的：探討“q”形自體肋軟骨聯(lián)合鼻唇肌肉三維定向立體重建修復(fù)唇裂繼發(fā)鼻畸形手術(shù)方法及效果。方法：在鼻唇肌肉三維定向立體重建術(shù)基礎(chǔ)上利用“q”形自體肋軟骨作支架，修復(fù)患側(cè)鼻翼畸形，鼻唇肌肉三維定向立體重建形成人中窩、人中嵴及鼻檻。結(jié)果：修復(fù)后鼻翼外展、塌陷、鼻孔扁平、鼻小柱短小、鼻檻塌陷等方面畸形得到明顯改善。結(jié)論：應(yīng)用鼻唇肌肉三維定向立體重建聯(lián)合“q”形自體肋軟骨可有效地治療唇裂術(shù)后患側(cè)鼻翼組織不足導(dǎo)致的繼發(fā)鼻畸形。

[關(guān)鍵詞]q形自體肋軟骨；鼻唇肌肉三維定向立體重建；唇裂繼發(fā)畸形；鼻畸形；修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1008-6455（2017）01-0062-02

唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻唇畸形是整形科常見的疾病之一，畸形的修復(fù)是唇腭裂序列治療中的重要一步，也是其序列治療過程中比較復(fù)雜的手術(shù)。唇裂患者鼻畸形的修復(fù)已經(jīng)越來越成為醫(yī)患雙方共同關(guān)注的難題，以致手術(shù)方法多種多樣。唇裂繼發(fā)畸形是指唇裂修補(bǔ)術(shù)后隨著患者生長發(fā)育表現(xiàn)出的一系列頜面部畸形，唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形可表現(xiàn)為鼻檻塌陷、鼻底塌陷、鼻翼外展、塌陷、鼻孔扁平、鼻小柱短小等。其原因既有肌肉結(jié)構(gòu)紊亂亦有軟骨發(fā)育不良雙重因素，尹寧北教授創(chuàng)建的鼻唇肌肉三維定向立體重建術(shù)式，為手術(shù)恢復(fù)正常的鼻唇形態(tài)提供了恢復(fù)肌肉解剖依據(jù)。我們在鼻唇肌肉三維定向立體重建的基礎(chǔ)上，取肋軟骨作為鼻小柱及鼻翼支架，填補(bǔ)了軟骨發(fā)育不良的空缺，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.臨床資料

本組共45例患者，男性33例，女性12例；年齡13～25歲。平均年齡15.5歲，均為唇裂術(shù)后3年以上患者，專科情況顯示：患側(cè)唇部凹陷、原切口處瘢痕明顯，上唇較下唇后縮、鼻檻塌陷、鼻翼外展、塌陷、鼻孔不對稱、鼻小柱歪向健側(cè)、短小等。

2.手術(shù)方法

2.1麻醉方法：氣管插管全身麻醉，唇部：2%利多卡因5ml、生理鹽水15ml、1：200 000腎上腺素混合溶液行腫脹注射，以便分離唇部口輪匝肌。

2.2唇部畸形處理：沿原切口瘢痕切開，切除唇白部瘢痕，切口兩側(cè)，將口輪匝肌脫套，健側(cè)不超過人中嵴，唇紅部亦分離，充分剝離口輪匝肌在梨狀孔外緣的異位附著，特別是鼻檻塌陷患者，形成口輪匝肌瓣。在兩側(cè)口輪匝肌肌瓣中人為分離出鼻中隔降肌肌束和附著鼻翼外側(cè)腳鼻肌翼部肌束，剝離松解鼻孔底部皮膚，將下鼻甲粘膜向前旋轉(zhuǎn)以抬高鼻底。外側(cè)肌瓣固定于前鼻嵴，內(nèi)側(cè)肌瓣固定于患側(cè)鼻翼基底，交叉縫合以縮小和豐滿患側(cè)鼻底，并形成鼻檻結(jié)構(gòu)。兩側(cè)口輪匝肌瓣交疊，先將內(nèi)側(cè)肌瓣縫合于外側(cè)肌瓣底部，外側(cè)肌瓣淺層縫合于白唇中線皮下，以深化人中結(jié)構(gòu)，構(gòu)建人中窩及人中嵴。紅唇缺損處行z改形，對偶縫合兩側(cè)紅唇粘膜瓣，修復(fù)缺損。

2.3鼻部畸形處理：采用鼻孔邊緣及鼻小柱橫行切開的開放式入路，分離雙側(cè)鼻翼軟骨，將患側(cè)鼻翼軟骨皮膚覆蓋面充分游離上至側(cè)鼻軟骨，內(nèi)至健側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，外至梨狀孔，下至鼻中隔及犁狀骨前沿，切取患者右側(cè)第9或10肋軟骨，切取長約7cm，根據(jù)健側(cè)鼻孔的大小，利用骨皮質(zhì)切除后自行卷曲的特點(diǎn)，雕成“q”形肋軟骨，“O”部分作為鼻孔支架，“I”部分作為鼻小柱支架備用。將“O”部分沿患側(cè)鼻軟骨面插入至鼻翼外側(cè)腳，“I”部分底部中間劈開與鼻中隔軟骨或犁狀骨縫合固定，再將患側(cè)鼻翼軟骨縫合至“q”形肋軟骨支架上，調(diào)整至雙側(cè)鼻孔大小一致，矯正鼻畸形。縫合鼻部傷口。

3.結(jié)果

本組病例患者術(shù)后切口均I期愈合，所有患者鼻部畸形較傳統(tǒng)方法改善明顯，患側(cè)上唇豐滿，鼻翼外展恢復(fù)，兩側(cè)的鼻孔的大小，鼻底，鼻檻及外形幾乎完全對稱，有效的矯正了鼻部畸形。典型病例治療情況如圖1～6。

4.討論

4.1Bardach等認(rèn)為肌肉力量不平衡是其唇裂鼻畸形形成的主要原因，shih和Matsuya認(rèn)為鼻翼軟骨、中隔軟骨發(fā)育不良是導(dǎo)致鼻翼畸形的重要原因。唇裂術(shù)后并鼻唇畸形，表現(xiàn)為鼻翼軟骨錯(cuò)位，鼻尖分離，鼻翼塌陷，患側(cè)鼻孔過大，鼻底過寬等改變。鼻子的形態(tài)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)修復(fù)其缺陷的難度大。因此鼻畸形矯正一直是唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形手術(shù)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

4.2鼻唇肌肉三維定向立體重建術(shù)修復(fù)唇裂繼發(fā)鼻畸形的理論基礎(chǔ)：唇裂模形的模似，對于單側(cè)上唇離斷模似結(jié)果與臨床單側(cè)完全性唇裂的臨床表現(xiàn)接近：①患側(cè)鼻尖降低，鼻尖點(diǎn)偏向健側(cè)：②鼻翼扁平塌陷，鼻外展下垂，鼻穹窿塌陷；③鼻小柱縮短，鼻小柱偏向健側(cè)。提示：唇裂體表軟組織畸形發(fā)生實(shí)質(zhì)是唇鼻肌肉張力帶的斷裂。反之，如恢復(fù)了正常的張力帶結(jié)構(gòu)，就有可能恢復(fù)正常的唇鼻形態(tài)。針對唇裂功能性修復(fù)應(yīng)用鼻唇肌肉三維定向立體重建術(shù)強(qiáng)調(diào)術(shù)中口輪匝肌連續(xù)性的恢復(fù)。傳統(tǒng)唇裂繼發(fā)鼻畸形一般行皮瓣設(shè)計(jì)及軟骨塑形修復(fù)，但依然很難達(dá)到滿意的術(shù)后效果。鼻唇肌肉三維定向立體重建術(shù)能有效的恢復(fù)唇鼻各組肌肉之間關(guān)系，從而恢復(fù)正常的鼻唇形態(tài)外觀。

4.3鼻唇肌肉三維定向立體重建術(shù)有效地恢復(fù)了鼻底、鼻坎正常形態(tài)，復(fù)位鼻小柱，內(nèi)收鼻翼外側(cè)腳，同時(shí)使鼻翼塌陷恢復(fù)正常，但對鼻翼軟骨和鼻中隔軟骨發(fā)育不良患者仍難完全矯正，我們切取肋軟骨將其雕成“q”形，“O”部分作為鼻翼軟骨支架，支撐鼻孔，“I”部分作為鼻中隔支架，支撐鼻小柱，由于手術(shù)己將患者唇部肌肉紊亂結(jié)構(gòu)及發(fā)育不良軟骨矯正，有效的從解剖上恢復(fù)了鼻部形態(tài)，術(shù)后隨訪3年，鼻部形態(tài)正常，無繼發(fā)畸形出現(xiàn)，從根本上解決鼻部畸形的現(xiàn)狀。

總之，針對唇裂繼發(fā)鼻唇畸形的患者，應(yīng)用“q”形自體肋軟骨聯(lián)合鼻唇肌肉三維定向立體重建的手術(shù)方式，可以有效的重建恢復(fù)唇裂繼發(fā)鼻畸形的外觀，治療效果明