背闊肌肌皮瓣移植修復上肢大面積復合組織缺損

陳健　黃永新　黃秀萍　翁明生　林季鑲　徐志雄

[摘要]目的：探討應用背闊肌肌皮瓣修復上肢大面積復合組織缺損的療效。方法：筆者單位自2006年3月起，用帶蒂背闊肌肌皮瓣修復上肢皮膚肌肉缺損16例，并重建肱二頭肌和肱三頭肌功能；皮瓣切取面積為9cmx24cm～12cmx36cm。結果：所有的皮瓣全部存活，4例肌力恢復至M4，8例恢復到M3，隨訪2～6年，皮瓣外形練好，功能均達到重建。結論：應用背闊肌肌皮瓣修復上肢大面積皮膚、肌肉缺損時，能更好恢復伸屈肘關節的功能、外形，減少手術次數，減低并發癥發生率，縮短住院時間，減少治療費用，是修復上肢較大面積復合組織缺損的較佳方法。

[關鍵詞]背闊肌肌皮瓣；上肢組織缺損；肘關節功能；修復

[中圖分類號]R622

[文獻標志碼]A

[文章編號]1008-6455（2017）01-0050-03

大面積的上肢復合損傷往往伴有骨折及血管神經、肌肉損傷，臨床修復困難，嚴重損害肢體的功能，甚至造成殘廢，選擇恰當的皮瓣或肌皮瓣在及時覆蓋創面的同時，達到功能重建的目的是修復的關鍵。背闊肌皮瓣供區隱蔽，主要血供來自胸背動脈，有同名神經伴行，解剖恒定，血管口徑粗，血管蒂長，易于切取。其切取面積大，局部轉移覆蓋范圍廣，既可修復軟組織缺損，又可作為動力肌轉位替代受區損害的肌肉。自2006年3月以來，我院運用背闊肌皮瓣轉移修復上肢16例，術后經過2～6年隨訪，重建了患側肘關節及腕指的全部或大部分功能，均取得滿意的效果。

1.對象和方法

1.1臨床資料：本組男性11例，女性5例，年齡16～49歲，平均33歲；受傷時間3h～4d；機器熱壓傷8例，癲癇后燒傷1例，一氧化碳中毒后燒傷1例，機器絞傷6例，均為上肢軟組織缺損；其中，上臂較大面積軟組織缺損伴骨質裸露與創面感染13例，創面大小7cm×21cm～9cm×35cm，切取背闊肌皮瓣面積為8am×25cm～11cm×37cm。全部一期直接閉合創面。

1.2應用解剖與手術方法

1.2.1皮瓣設計：遵循“點、線、面”設計背闊肌皮瓣，術前用彩色超聲多普勒血流探測儀確定胸背動脈的穿出點及走行。術中在胸背動脈的體表投影點，即腋窩下方2.5cm與背闊肌前緣后方1.5～2.5cm垂直線的交叉點，髂后上棘之間作一連線，為背闊肌皮瓣的軸線，軸線上距腋窩頂點7～10cm處為皮瓣的旋轉點。依據受區的需要，設計皮瓣的大小和形態，并增加1～2cm寬度及長度。

1.2.2皮瓣的切取：患者側臥，患側在上，臂外展、前屈，參照受區的形狀和需要覆蓋的面積來設計肌皮瓣的形狀和大小，沿術側腋后壁向下方順背闊肌前緣下lcm處作切口，切開皮膚、皮下組織，直達肌膜表面，暴露背闊肌上端的前緣，鈍性分開背闊肌和前鋸肌間隙，可捫及胸背動脈搏動，探查胸背動、靜脈及胸背神經，結扎細小交通支，向近端分離直到肩胛下血管或腋血管的長度可以滿足手術需要的血管蒂長度，分離過程動作應輕柔，避免暴力牽拉所致的不必要的血管及神經損傷，以提高手術成功率。然后分離肌皮瓣遠端，橫斷背闊肌時應仔細止血，一邊切斷肌肉一邊分層固定，避免肌肉與皮下組織分離。行伸肘及屈肘功能重建者需根據肌肉缺損的長度切取所需的背闊肌并盡量向遠端多切取腰背筋膜，近端游離至背闊肌腱性止點。背闊肌前緣前外側即為皮瓣前外側，至背闊肌前緣下分離，將背闊肌附著于皮瓣上，并確保所切取的肌肉組織內包含胸背動脈的主干和外側支，保留皮瓣內的胸背動靜脈的主干和外側支、胸背神經的主干及內側支，此過程應注意保護胸背神經主干入肌點的完整性，結扎切斷胸背動靜脈的內側支、胸背神經外側支，皮瓣轉位時注意避免蒂部受壓扭曲。11例供區可以直接拉攏縫合，5例供區中央部不能閉合，采取皮膚游離移植覆蓋裸露區域。自遠端提起皮瓣，逆行于背闊肌肌膜下切取皮瓣，最終完成了背闊肌肌皮瓣的切取。

1.2.3受區創面準備：徹底清創或切除病灶，切除污染、失活組織、炎性肉芽組織，包括壞死的肌腱及壞死的表層骨質，創面用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復清洗。

1.2.4背闊肌皮瓣移植：所有病例均采用帶血管神經蒂背闊肌肌皮瓣轉移術，妥善安排血管蒂的徑路，潛行分離切口兩側皮膚，避免縫合的張力壓迫。其中5例合并肱二頭肌缺損者，術中縫合背闊肌近端與喙突，將背闊肌遠端腰背筋膜卷成管狀后與肱二頭肌腱止點處縫合，以此達到重建屈肘功能的目的；2例伸肘功能重建者，保留了背闊肌在肱骨的止點，皮瓣遠端腰背筋膜在鷹嘴處與肱三頭肌縫合。將肌皮瓣邊緣與創面皮緣間斷縫合固定，縫合創面。皮瓣下常規放置引流，無菌紗布包扎，注意血管蒂部的松緊度，壓力過大可能導致血運障礙，并在肌皮瓣處預留觀察窗，高分子夾板制動。

1.2.5術后處理：術后抬高患肢，減少術區活動。根據引流物的多少，逐一拔除術中留置的引流條，若持續有較多血性引流液，則存在肌皮瓣（肌瓣）下血腫可能，應立即清除血腫，若引流液持續呈膿性，則考慮感染，可能嚴重影響移植物的存活，盡早敞開、充分引流。敏感抗生素抗感染治療，同時聯合抗凝、抗痙攣、擴容、擴血管、鎮靜止痛治療，皮瓣受區予以保溫儀照射，患者絕對禁煙，密切觀察皮瓣顏色、溫度、彈性及毛細血管反應，術后2～3周拆線；功能重建術后6周拆除高分子夾板，在醫生指導下早期開展康復功能訓練。

1.2.6結果：皮瓣成活情況：所移植的皮瓣全部存活，受區飽滿，不僅覆蓋了創面，兼具美觀性和功能性，未見并發癥發生。術后隨訪2～6年，術區修復效果良好，無明顯肌萎縮發生，有6例患者從美觀角度要求修整。供區瘢痕相對隱蔽，對患者局部外觀及功能影響較小。一年后肌皮瓣感覺大部分恢復，4例肌力恢復至M4，8例恢復到M3，采用中華醫學會手外科學會上肢功能評價標準對上肢運動神經功能進行評價，優3例，良10例，可3例，優良率81.25%，所有病例均能從事日常生活及輕度勞動工作。典型病例如圖1～7。

2.討論

背闊肌為人體最大的闊肌，位于背部，部位較隱蔽，其營養血管胸背動脈為肩胛下血管的直接延續，血管蒂長，口徑粗，解剖恒定，切取方便，同時可以滿足帶蒂轉移與游離移植，切取范圍大，多數可直接縫合供區，切除后供區功能影響小。胸背神經來自臂叢神經后束，與胸背血管走形一致，為背闊肌的支配神經，直徑較粗，可與受區神經縫合。所以，在修復皮膚軟組織缺損的同時，可帶升級血管蒂轉移或作游離移植，以重建受區的肌肉功能。擬行功能重建者，術前根據肌肉缺損的情況精確計算攜帶背闊肌的肌量，同時盡量多地攜帶腰背筋膜以利于術中行肌肉止點的重建，并要確保勿損傷神經血管蒂，術中肌張力的調整是影響術后患肢功能重建效果的關鍵。

有的學者報道了應用帶血管神經蒂背闊肌肌皮瓣移位重建屈肘功能。也有將背闊肌肌皮瓣移位用于臂叢神經損傷后屈肘功能重建的報道。大面積的皮膚、肌肉缺損可導致受傷肢體的運動功能障礙，運用背闊肌肌皮瓣在修復創面的同時，可以一期重建運動功能。術前務必確認受區動力神經一定要完好，術中解剖背闊肌皮瓣的血管蒂時，注意攜帶“肌門”周圍部分組織，避免損傷血管神經入肌處，保留胸背神經與受區神經縫合后以恢復感覺功能。對肱二頭肌功能重建，可將背闊肌肱骨附著點切下，縫合固定在喙突，以保持重建肌肉的正常力線，再將背闊肌近端調整到合適張力，卷成管狀縫合固定在肱二頭肌止點處，術后高分子夾板制動于屈肘位。在重建伸肘功能時我們保留了背闊肌在肱骨的止點，同時參照肱三頭肌的長度，來確定背闊肌的切取長度；將背闊肌近端在伸肘位和肱三頭肌止點處縫合。術后高分子夾板制動于伸肘位。拆除高分子夾板后即可行功能鍛煉，肌力可達4級以上，效果滿意。

背闊肌皮瓣距離上肢最近，血管恒定，口徑大，肌腹長而寬，收縮幅度大移位效果好，早期合理的組織修復及功能重建可有效地縮短治療周期并降低二期手術的難度，使患者得到較好的功能康復。同時背闊肌皮瓣血供豐富，抗感染能力強，可有效地填塞死腔促進創面愈合。傳統的手術方法完全切斷了胸背神經，雖然對肩部的后伸功能影響不大，但因為保留的背闊肌處于失神經支配狀態，一定程度影響其內收、內旋功能，對已有脊柱側彎者或兒童，會導致雙側肌力不對稱，從而引起側彎加重或出現側彎，所以兒童及殘障人士為該術式的相對禁忌癥。因此在切取背闊肌肌皮瓣時，保留大部分背闊肌并保留胸背神經的支配，減少背闊肌功能的損失，使供區的代價盡可能的降低，使之更符合皮瓣供區選擇和切取原則。

綜上所述，背闊肌肌皮瓣能有效地覆蓋上肢大面積復合組織缺損的創面，雖然有一定的局限性，但是其重建上肢功能的優點，也是許多其他皮瓣無可替代，可有效地縮短治療周期，降低二期手術的難度及概率，使患者得到較好的功能康復。