整形美容臨床中的體象障礙問題淺析

方敏　潘潔　包祺　王歡歡　聞莉　馬奇　趙啟明

[摘要]體象是人們對自己身體的心理感受，是對自己身體的姿態和感覺的總和。體象與整形美容醫學關系密切，是整形美容心理學研究的核心內容，整形美容外科受術者或多或少都要涉及到體象問題。體象障礙定義為客觀身體外表并不存在缺陷或僅僅存在輕微的缺陷，而個體想象出自己的缺陷，或將輕微的缺陷夸大，并由此產生心理痛苦的心理病癥。本文通過闡釋體象障礙的定義，分析體象障礙與整形美容的關系，說明整形美容手術對體象障礙患者的影響，評述現階段國內外對體象障礙的評估手段，初步探討整形美容臨床中的體象障礙問題。為在不久的將來開拓整形美容業者與心理學專家合作的新領域做一些有益的思考，從而為整形美容就診者提供更好的服務。

[關鍵詞]體象；體象障礙；整形美容；心理感受

[中圖分類號]R395.1

[文獻標志碼]A

[文章編號]1008-6455（2017）01-0024-03

體象（Body Image），也稱身體意像、自像、身象，是人們對自己身體的心理感受，是對自己身體的姿態和感覺的總和，即是個體對自己身體所給予以美丑、強弱等主觀評價。體象是與整形美容醫學關系最密切的一個心理學概念，關于體象的理論是整形美容心理學基礎研究的核心內容，因為要求進行手術治療的整形美容外科受術者或多或少都要涉及到體象問題。從根本的意義上，與其說美容醫學是重塑人體形態，還不如說是重建美容就醫者的體象。有利于自我肯定、自我接受的體象稱之為積極體象（positivebody image）：反之，則為消極體象。美容醫學從表面上看是建立新的身體形象，實際上是改變美容病人的消極體象，或者是恢復病人的積極體象。改進體象是美容醫學的重要手段，美容醫學的治療也被稱為體象治療（body-imagetreatment）或體象手術（body-image surgery）。消極體象輕者會使人產生不舒適、不愉快的情緒，重者往往自身難以克服，并嚴重影響學習、工作和生活，甚至發展成為體象障礙（Body Dysmorphic Disorder，BDD）。

1.體象障礙的定義

對于體象障礙這一疾病的描述早在一個多世紀前就見諸西方學者的文獻，1886年Enrico Morselli首先提出了dysmorphophobia的概念，直譯而來即“懼畸”。百余年來，學者們對體象障礙的研究不斷深入，我國學者何倫將體象障礙定義為：客觀身體外表并不存在缺陷或僅僅存在輕微的缺陷，而個體想象出自己的缺陷，或將輕微的缺陷夸大，并由此產生心理痛苦的心理病癥。體象障礙又可稱為“體象認知失調”，即患者對體象態度與行為的認知成分（態度、信念等）相互矛盾，并由此產生心理痛苦。美國精神病協會所做的第五版精神疾病診斷與數據手冊將體象障礙定義為，一種或多種先入為主的感知缺陷或客觀身體外表缺陷，對旁人來說該缺陷幾乎不可察覺，此外還針對所關注的外表缺陷伴隨重復性動作（如反復照鏡子，過多梳理，皮膚牽扯，反復確認等）或心理活動（如與旁人比較自身外貌）。

2.體象障礙與整形美容

體象障礙在整形美容外科就診者中的檢出率在各國文獻中報道不一：Sarwer等通過特異性的量表測量發現在100位整形美容外科女性患者中，有7%達到了體象障礙的檢出標準；Veale等通過量表從29例接受鼻整形術的受術者中，發現共有六例檢出者患有亞臨床的或輕微的體象障礙，檢出率為20.7%。Shridharani認為體象障礙是美容外科就診者中最常見的精神問題之一，檢出率從7%～53%不等。

我國的相關研究中，劉晨等在整形美容外科受術者中檢出體象障礙的比率為8%。楊冠華等報道，體象障礙在134例整形手術中的發生率為15.7%。劉晨等在2010年再次報道，在鼻整形術受術者中體象障礙的檢出率為16.7%。在男性乳房發育患者中，體象障礙狀態的檢出率為12%，而乳房缺失者體象障礙的患病率最高，為18%。可以說，體象障礙的患者在整形美容外科患者中占比不低，需要引起整形外科醫生足夠的重視。

3.整形美容手術對體象障礙患者的影響

整形外科醫生說到底還是外科醫生，習慣用手術方式解決問題。雖然體象障礙患者很多都尋求手術治療，但手術作為治療體象障礙的手段還是很有爭議的，多數的研究認為，手術很難對美容就醫者有改善。體象障礙評分超過臨界值的美容就醫者，其出現術后不滿意的概率較大。因此，傳統觀念認為BDD是心理疾患，是整形美容外科的禁忌證，手術不但達不到預期療效，而且會帶來一些麻煩，甚至使體象障礙的病情惡化。有學者報道，體象障礙患者對手術的滿意程度較低，反復的手術導致更低的滿意程度，甚至會引起對手術醫師的暴力攻擊。但在乳房缺失者中，體象障礙量表手術前分值為25.74±13.23，術后下降為18.22±8.08（P<0.05）。說明乳房再造手術可以明顯改善患者的體象，提高自尊狀態，有利于患者回歸社會。Felix在116名女性鼻整形受術者中確診31名輕中度體象障礙患者，術后1年隨訪顯示，其中25名（25/3l.81%）受術者的體象障礙癥狀得到改善，且對手術滿意率高達90%（28/31），說明鼻整形術可以改善輕中度體象障礙患者的癥狀。另外，也有一些整形美容外科醫師與精神科醫師合作，如Edgerton等采用“手術一心理療法”治療lOO例包括BDD在內的多種心理障礙患者，取得了良好的效果。

4.體象障礙的評估

對于體象障礙的評估，國際上主要應用BodyDysmorphic Disorder Ouestionnaire-DermatologyVersion（BDDQ-DV），其偏重皮膚科，而且開放性問題較多，在中國應用較難。此外，FACE-Q量表盡管含有部分精神維度評分，但主要側重于患者對于面部美容效果的評估，缺乏對體象障礙的精確定位，因此也主要用于體象障礙的輔助測評。國外所采用的多為Body Dysmorphic DisorderExamination（BDDE）量表，該量表包含34個半結構性問題，屬于臨床訪問類量表，一般需15～30min，且在臨床專業人士或研究人員幫助下完成問卷。由于耗時的原因，其在應用過程中，相較于篩查功能，更偏重診斷及嚴重程度分級。其嚴重程度主要取決于是否有回避社會行為（overtavoidant behaviors），從而分為輕中度體象障礙與重度體象障礙。輕中度體象障礙被認為能夠從美容手術中獲益，而重度體象障礙則被視為美容手術的禁忌癥。

中國學者魯龍光制定的體象障礙自評量表（self-rating scale of body image，SSBI）是目前國內唯一對BDD進行體象測評的自評量表。該量表由8個維度的23個測評項目組成，分別從以下8個維度評價被測試者的心理狀態：軀體缺陷感（第1、2題）、體貌認知度（第3、19題）、體貌關注度（第4、9題）、情緒受損度（第5、6、7、17、20題）、社會交往度（第8、15、16題）、體貌改變度（第10、11、12、18、22、23題）、他人評價度（第13、14題）、體障誘因度（第21題）。每項按4級（0 3級）評分（0：沒有，1：偶有，2：常有，3：幾乎總有），自評分越高，表示體象障礙程度越重。國內多家單位應用該量表進行體象障礙的人群或患者評估，收到了良好的效果。我團隊亦根據上述量表，制定了適應于我科臨床工作的體象障礙量表（圖1），目前正處于初步摸索階段。

綜上，在臨床工作中，我們建議，可以用SSBI量表初步評估美容就診者是否有體象障礙傾向，如有則可使用BDDE量表進一步確定體象障礙的診斷，并評估其嚴重程度，從而作為是否列為手術禁忌的參考。

5.結論

希波克拉底說過“了解病人是什么樣的人，比了解病人患什么病更重要。”從臨床上看，相當多的整形美容外科求術者都是被消極體象困擾的人；而整形美容手術的目的，從根本上講，也就是幫助受術者建立良好的體象。因此整形美容醫生更應該了解患者內心深處真正需要什么，學好美容心理學才對得起“拿著手術刀的心理學家”這樣一種稱謂。