心律失常的緊急處理

董士民

心律失常緊急處理總體原則包括識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙，糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因，衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)，兼顧治療與預(yù)防以及心律失常本身的處理。

一、識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙

血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)包括進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥以及意識(shí)障礙等。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)注意：①不苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率；②嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常；③對(duì)快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，見效快又安全；④電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物；⑤心動(dòng)過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時(shí)起搏治療。

二、糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因

1、對(duì)心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療。有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行。基礎(chǔ)疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾。

2、心律失常病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者，也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒，如適當(dāng)采用β受體阻滯劑。應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。

3、心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況為：平時(shí)心動(dòng)過緩，發(fā)生快速房顫；心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮；存在心衰，需要用抗心律失常藥。處理原則為首先顧及主要矛盾方面，即當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面。

三、衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)危及生命的心律失常要積極加以控制；追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命；對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)。

四、兼顧治療與預(yù)防

盡力減少復(fù)發(fā)，根本措施包括：

① 加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療；

② 控制誘發(fā)因素；

③ 結(jié)合病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。

惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作。

在緊急處理后應(yīng)對(duì)心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物，如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療。

五、心律失常本身的處理

1、病史采集和體檢要突出重點(diǎn)

既往有無心臟病？既往有無類似發(fā)作？本次發(fā)作的時(shí)間？體檢集中于判定有無血流動(dòng)力學(xué)障礙：血壓，意識(shí)，胸痛，心衰。

2、心電圖判讀

心率快慢；心律是否規(guī)整；QRS波時(shí)限寬窄；QRS波群形態(tài)是單形還是多形；QT間期是否延長；P、QRS波是否相關(guān)。

3、終止心律失常

若心律失常本身造成嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常是首要任務(wù)。有些心律失常可造成患者不可耐受的癥狀，也需采取終止措施，如室上性心動(dòng)過速、癥狀明顯的心房顫動(dòng)等。

4、改善癥狀

有些心律失常不容易立刻自行終止，但快速心室率會(huì)使血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，如伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀。

六、急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則

根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。

應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。

序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時(shí)才考慮。

七、常見心律失常的處理

（一）心房顫動(dòng)

心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的是防止血栓栓塞事件，迅速改善心臟的功能和緩解患者的癥狀。心房顫動(dòng)的緊急處理包括節(jié)律控制（轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律）和室率控制（不試圖轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制房顫時(shí)的心室率）。應(yīng)根據(jù)癥狀確定治療策略。對(duì)于大多數(shù)患者應(yīng)緊急控制患者的心室率；對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者應(yīng)考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律。

心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80～100次/分。不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者應(yīng)用靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）。合并心功能不全、低血壓者應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥物；合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。在靜脈用藥控制心室率同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。

急性復(fù)律的指征：

1、伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)：①合并心肌缺血：ACS；②有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病；③急性心衰，合并低血壓或休克；④預(yù)激合并快速房顫；⑤室率控制無法緩解患者的癥狀。

2、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)），如沒有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。

以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。

（二）室性期前收縮

首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病，包括心肌梗死再灌注治療，糾正急性心衰，糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂。室性期前收縮若非有血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理。經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多復(fù)雜室性期前收縮或造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮。

使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動(dòng)力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪埽蛟绮闆r改善即達(dá)到目的。在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時(shí)減量直至停用。不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。

（三）寬QRS波心動(dòng)過速

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的直接同步電復(fù)律。與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑。電量可以從100J開始，無效逐漸加量。

血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者根據(jù)病史判斷既往發(fā)作情況是否與此次相同，通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過速；若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過速處理。

（四）非持續(xù)性室性心動(dòng)過速

1、無器質(zhì)性心臟病：沒有預(yù)后意義，一般不需特殊急診處理。應(yīng)注意評(píng)價(jià)是否存在離子通道疾病（如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速等）。

2、器質(zhì)性心臟病：很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動(dòng)過速應(yīng)用抗心律失常藥。

（五）伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速

1、治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素；

2、有血液動(dòng)力學(xué)障礙者立即同步直流電復(fù)律；

3、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律。首選胺碘酮負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持。利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥。

（六）加速性室性自主心律

加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過100次/分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過速處理，要同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病。

（七）多形性室性心動(dòng)過速

常見于器質(zhì)性心臟病，一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動(dòng)處理。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長，二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理。

（八）心室顫動(dòng)/無脈性室性心動(dòng)過速

心室顫動(dòng)或無脈性室性心動(dòng)過速是心臟驟停的常見形式。

1、盡早進(jìn)行規(guī)范的心肺復(fù)蘇（CPR），高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要保障。

2、盡早電復(fù)律。一旦取得除顫器，立即以予最大能量（雙相波200J，單相波360J）非同步直流電復(fù)律。電復(fù)律后立即重新恢復(fù)CPR，直至5個(gè)周期的按壓與通氣（30：2）后再判斷循環(huán)是否恢復(fù)，確定是否需再次電復(fù)律。

3、心臟驟停治療中，CPR和電復(fù)律是首要任務(wù)，第二位才是用藥。在CPR和電復(fù)律后，可開始建立靜脈通道，考慮藥物治療。

4、實(shí)行至少1次電復(fù)律和2分鐘CPR后心室顫動(dòng)/無脈室性心動(dòng)過速仍持續(xù)時(shí)，可靜脈應(yīng)用腎上腺素，之后再次電復(fù)律。

5、對(duì)CPR、電復(fù)律和腎上腺素?zé)o效時(shí)，可快速靜注胺碘酮。

6、在無胺碘酮或不適用時(shí)，可用利多卡因。

7、心臟驟停為TdP所致時(shí)，可靜注硫酸鎂。對(duì)其他心律失常不推薦使用。

8、心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過速終止后應(yīng)進(jìn)行復(fù)蘇后處理，并處理心臟驟停的病因及誘因。

（九）室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴

1、糾正誘因、加強(qiáng)病因治療；

2、若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律；

3、抗心律失常藥物：①首選胺碘酮。胺碘酮無效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。②抗心律失常藥物聯(lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。在心律失常控制后，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。③抗心律失常藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用β-受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）；

4、持續(xù)單形室性心動(dòng)過速，頻率<180次/分且血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可置入心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止室性心動(dòng)過速；

5、應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。

（十）緩慢性心律失常

1、積極尋找并治療可逆性誘因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、藥物過量、體溫過低和高鉀血癥等。

2、輕度的心動(dòng)過緩（如心率50—60次/分）若無癥狀，或僅有輕微癥狀，可觀察，不需緊急處理。過度治療使心率加快反而可能起不利作用。

3、對(duì)癥狀性心動(dòng)過緩，應(yīng)盡早實(shí)行起搏治療。

4、癥狀性心動(dòng)過緩的藥物治療：① 阿托品可用于竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。② 多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無效或不適用的癥狀性心動(dòng)過緩患者，也可用于起搏治療前的過渡。多巴胺可以單獨(dú)使用，也可以和腎上腺素合用。合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)應(yīng)慎用。

5、心室停搏或無脈性電活動(dòng)為無灌注節(jié)律，往往是疾病終末期的表現(xiàn)，應(yīng)實(shí)施心肺復(fù)蘇。無有效心肺復(fù)蘇的保證，藥物和臨時(shí)起搏不能發(fā)揮作用。

總結(jié)

1、改善血流動(dòng)力學(xué)是最重要的目標(biāo)

2、重視基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的處理

3、正確選擇和應(yīng)用抗心律失常藥物

4、提倡使用電復(fù)律等器械治療

5、關(guān)注安全性，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與效益