“商保直賠”將如何影響三甲醫(yī)院競爭格局？

《創(chuàng)新者的困境》一書描述了某些行業(yè)霸主，如施樂、西爾斯等在遭遇突破性新技術襲擊時所卷入的艱苦斗爭。那么，待青澀不堪的移動醫(yī)療等各種新技術、新模式日漸成熟，并幫助一些傳統(tǒng)中小醫(yī)療機構(gòu)或新興醫(yī)療機構(gòu)切實提升醫(yī)療服務效率之后，“大三甲們”是否會面臨同樣的命運和困境？

近日，中國平安集團旗下的O2O健康醫(yī)療服務平臺——“平安好醫(yī)生”與南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院簽署戰(zhàn)略協(xié)議，雙方將從院前、院中、院后三個環(huán)節(jié)著手，共同打造創(chuàng)新型“互聯(lián)網(wǎng)+保險+醫(yī)院”模式，并在業(yè)內(nèi)率先推出商保直賠系統(tǒng)，首批接入平安人壽保險深圳地區(qū)的250萬用戶，將全面性地優(yōu)化就醫(yī)體驗。

這既是南醫(yī)大深圳醫(yī)院作為深圳市公立醫(yī)院在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式上的全新探索，也是構(gòu)建分級診療體系的全新嘗試。

事實上，這并非“商保直賠”的首次面世。

去年8月24日，全國首個“健康商保在線直賠直付”系統(tǒng)在武漢市中心醫(yī)院正式發(fā)布，商業(yè)健康保險用戶在該院就醫(yī)可享受“醫(yī)保+商保+自費”一站式綜合支付，商保理賠實現(xiàn)即時“秒賠”，即在門診繳費和出院結(jié)算時可以享受在線直賠。當時，平安和泰康兩家險企同時接入武漢市中心醫(yī)院。

而以往的情況是，商保用戶需要個人先行墊付，然后再頂著一頭霧水、來回奔波去準備一堆資料找保險公司報銷，資料備齊上交后還需要3—30天左右才能獲得賠付結(jié)果，而現(xiàn)在醫(yī)院支付時商保就可以即時報銷，就醫(yī)流程自然是方便有加。

已落地46個城市，欲打造管理式醫(yī)療開放平臺

據(jù)透露，自去年8月份第一次在武漢中心醫(yī)院落地“商保直賠”業(yè)務，該業(yè)務目前已經(jīng)擴展到46個城市。

當然，相比單純的“商保直賠”，此次平安好醫(yī)生與南醫(yī)大深圳醫(yī)院的合作，更多了支付之外的內(nèi)涵。作為平安集團布局移動醫(yī)療入口的平安好醫(yī)生，為商保直賠帶來了關鍵的互聯(lián)網(wǎng)健康管理和在線分級診療流程。

2015年，我國商業(yè)醫(yī)療保險保費收入達2410億元，同比增長51.87%，在各類保險產(chǎn)品中增速最快。預計到2020年商業(yè)健康險保費規(guī)模將達到6000億元。

但是，業(yè)內(nèi)人士指出，良好的就醫(yī)體驗、全面的醫(yī)療保障，也是是商業(yè)保險持續(xù)增長的重要催化劑。

以此次平安好醫(yī)生與南醫(yī)大深圳醫(yī)院的合作為例，南醫(yī)大深圳醫(yī)院、平安人壽和平安好醫(yī)生三方系統(tǒng)對接之后，平安好醫(yī)生及平安人壽保險公司用戶在門診或住院期間，后臺系統(tǒng)即可進行實時分賬、結(jié)算，從原來的滯后賠付，轉(zhuǎn)為即時支付。

出席簽約儀式的平安人壽總經(jīng)理助理李文明表示，本次落地的商保直賠系統(tǒng)，構(gòu)建了一個公立醫(yī)院直接對接商業(yè)保險的行業(yè)范例，是中國式HMO管理開放平臺的第一個試點。

一直強調(diào)和布局醫(yī)療服務閉環(huán)的平安好醫(yī)生，在其“互聯(lián)網(wǎng)+保險+醫(yī)院”模式的長期發(fā)展定位上，也強調(diào)了開放的概念。

平安好醫(yī)生首席運營官白雪在接受記者采訪時透露，未來平安好醫(yī)生將接入更多的醫(yī)院和險企，進一步完善“管理式醫(yī)療”這個可復制的開放性平臺，并表示平安好醫(yī)生作為國內(nèi)最大的移動醫(yī)療入口，搭建健康管理平臺，并對接醫(yī)院和保險兩方。據(jù)稱，平安好醫(yī)生目前日均在線問診已達30萬次，累計問診已達1億次。

基于自有線上服務，一方面，通過平臺千人規(guī)模的自雇全職醫(yī)生團隊提供在線問診服務，收集用戶的健康信息，在此基礎上對個人進行有針對性的健康指導和健康管理服務；另一方面，通過平臺已經(jīng)形成的自雇全職醫(yī)生團隊與外部名醫(yī)形成多圈層分級診療體系，實現(xiàn)患者就醫(yī)的精準匹配。

白雪表示，線上的分級診療流程可以幫助三甲醫(yī)院專注于對癥病人的診療，平臺對被保險人的健康教育和預防保健等風險控制措施，則將有效降低被保險人的發(fā)病率，減少醫(yī)療費用支出，推動保險公司將被動的事后理賠轉(zhuǎn)變?yōu)槿^程的健康管理服務，形成一個患者、醫(yī)院和險企均受益的健康保障體系。

南醫(yī)大深圳醫(yī)院黨委書記肖烈輝介紹，此次合作是南醫(yī)大深圳醫(yī)院醫(yī)改路上的大膽探索與嘗試，踐行醫(yī)院“以患者為中心”的服務理念，創(chuàng)新醫(yī)療服務模式，滿足患者多元化就醫(yī)需求，提高就醫(yī)體驗。結(jié)合南醫(yī)大深圳醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，平安好醫(yī)生所提供的強大互聯(lián)網(wǎng)技術和線上運營解決方案，以及平安人壽龐大的保險用戶，通過三方優(yōu)勢結(jié)合，形成以醫(yī)院為中心，包含線上咨詢、線上處方、轉(zhuǎn)診治療、慢病管理等在內(nèi)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務新生態(tài)，“三方的合作必將強化并完善南醫(yī)大深圳醫(yī)院及其醫(yī)聯(lián)體的分級診療體系，從而為患者提供全新的‘互聯(lián)網(wǎng)+保險+醫(yī)療的一站式體驗。”

HMO很好，但挑戰(zhàn)也不少

平安集團董事長馬明哲設計的平安大醫(yī)療健康戰(zhàn)略，包含patient（病人）、provider（服務提供商）、payment（醫(yī)保支出管理和商業(yè)保險支出管理）三個重要組成部分。平安不僅僅要做支付方，而且還要整合足夠的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

HMO得以推行的一個基本和核心出發(fā)點，就是控制成本。但是，這一出發(fā)點卻并不是那么符合現(xiàn)有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擁有者的利益。談及醫(yī)療成本或者收費模式的改革，類似深圳港大醫(yī)院和南醫(yī)大深圳醫(yī)院的醫(yī)院可就不是那么多了。

深圳市醫(yī)管中心黨委書記張丹曾表示，按病種付費在深圳市已經(jīng)開始邁出第一步，目前在港大深圳醫(yī)院已經(jīng)有10個病種是按病種付費。

而此次平安好醫(yī)生與南醫(yī)大深圳醫(yī)院的合作，也涉及到共同控制醫(yī)療支出，比如雙方將針對不同類型的醫(yī)療費用嘗試不同的結(jié)算模式，如按人頭包干、按病種付費的模式等。

HMO模式的優(yōu)勢顯而易見，商保直賠也是行業(yè)發(fā)展趨勢，但是，真正要切入進去也還有很多壁壘。比如健康險種類繁多、醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)等技術原因，也可能拖慢商保直賠業(yè)務的發(fā)展。目前有健康險產(chǎn)品資質(zhì)的險企已達53家，盡管目前只有少數(shù)幾家險企接入醫(yī)院，但到將來，隨著越多越多的險企接入醫(yī)院，將在安全方面對醫(yī)院系統(tǒng)產(chǎn)生很大的壓力。

但是，從長期看，從支付切入，可以形成一個大生態(tài)圈，并對現(xiàn)有醫(yī)療行業(yè)格局產(chǎn)生巨大影響。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士表示，健康險通過支付切入醫(yī)院是比較靠譜的一個通道，但是，醫(yī)院需要理解的是，保險和醫(yī)療的結(jié)合，并非基于支付，而是是基于病人的結(jié)合。商保、分級診療一定會帶來三甲醫(yī)療病人結(jié)構(gòu)的調(diào)整，而病人結(jié)構(gòu)的調(diào)整勢必帶來醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整。

由于保險公司多將通過按病種等支付方式去控制成本，這樣醫(yī)院才有動力去做健康管理。因為脫離健康管理談控費就是空談，治療環(huán)節(jié)的控費，并沒有觸及根本。保險公司將通過購買醫(yī)療服務，為醫(yī)院帶來很多機會。但是，真正大三甲眼下“病滿為患”，并沒有太多動力來做健康管理。

近幾年，基于互聯(lián)網(wǎng)、智能硬件的諸多泛醫(yī)療新技術層出不窮。然而，由于技術自身成熟度的欠缺，以及看得見甚至看不見的那一丁點收益，更多地是得到醫(yī)療行業(yè)主流力量的漠視。

這些號稱突破性的技術或模式——比如HMO，確確實實催生了一些新興市場，但新市場在剛啟動時總是太小、甚至零散，原有行業(yè)大魚——大三甲、甚至一些實力較強正欲走向資本市場的民營醫(yī)院都提不起興趣，或者也只是作為概念性故事來做一做或者講一講。

上述業(yè)內(nèi)人士認為，對于一般的、地市級的三甲醫(yī)院，若是要很好地把握與險企在HMO模式上的深度探索與合作，必將對改善自身所處的競爭地位帶來很好的改善。