胃造口雙管法治療十二指腸損傷的術后護理

姚 靜，徐國先，黃曉燕

·經驗交流·

胃造口雙管法治療十二指腸損傷的術后護理

Postoperativenursingofpatientswithduodenalinjurytreatedbydouble-tubegastrostomy

姚 靜，徐國先，黃曉燕

對2011年1月-2016年12月重慶市急救醫療中心創傷科收治的23例創傷性十二指腸損傷患者術中采用胃造口雙管法治療及術后護理，術后并發癥10例；十二指腸瘺3例，胰瘺、腹腔膿腫各2例，胃癱、十二指腸狹窄、粘連性腸梗阻各1例。治愈19例，死亡4例。

十二指腸損傷； 胃造口; 雙管法； 護理

十二指腸損傷是一種嚴重的腹內臟器損傷，占腹腔內臟器損傷的3%～5%[1]。因其解剖位置深藏腹膜后，損傷后臨床表現隱匿，又常被合并的其他臟器損傷表現所掩蓋，易發生漏診、誤診。正確的診治方式和加強術后觀察與護理，對提高患者救治生存率和減少術后并發癥至為關鍵。重慶市急救醫療中心創傷科應用胃造口雙管法治療23例，取得了良好的效果。

臨床資料

1一般資料本組23例，男性17例，女性6例；年齡19～67歲，平均37.3歲。損傷原因：鈍性傷19例，其中道路交通傷11例、高處墜落傷5例、重物砸傷2例、斗毆傷1例；穿透傷4例，均為銳器刺傷。十二指腸損傷按AAST分級：Ⅰ級1例，Ⅱ級8例，Ⅲ級9例，Ⅳ級3例，Ⅴ級2例。單純十二指腸損傷4例，其余19例均合并其他腹腔內臟器損傷，其中肝臟損傷6例，胰腺損傷11例，脾臟損傷7例，腎臟損傷4例，胃及系膜血管損傷3例，結腸損傷2例。腹部以外合并傷有胸部損傷15例，顱腦損傷6例，肢體骨折11例。

2治療方法十二指腸損傷單純修補9例，端端吻合6例，帶蒂空腸瓣修補3例，空腸Roux-en-y吻合2例，十二指腸憩室化手術、損害控制手術、胰十二指腸切除術各1例。所有患者在修復同時均采用“胃造口雙管法”，即在胃體前壁分別作2個平行的造瘺，吸凈胃內容物。先將12Fr鼻腸管作為腸內營養管經其一胃造口置入，直至將營養管送至屈氏韌帶以遠15～20cm空腸內，然后選用腔內徑為6～8mm的硅膠胃管或乳膠管作為減壓管經另一胃造口通過胃腔、幽門，并將其遠端送至十二指腸修復處以遠3～5cm，減壓管于胃腔、十二指腸腔內部分均預作3～5個側孔，然后行十二指腸破裂修補或吻合，在十二指腸旁安放腹腔引流管。術后經減壓管低負壓吸引，經空腸內營養管行早期腸內營養治療。

3術后護理

3.1病情監測 十二指腸損傷的患者多為多發傷，術后應嚴密監測生命體征及病情變化，除常規監測體溫、脈搏、呼吸、血壓及尿量外，繼續密切觀察胸腹體征。

3.2胃造口雙管引流護理 十二指腸損傷術后安置的引流管多，應清楚標識各引流管的名稱，做好標記，妥善固定，引流管不可高于引流管口[2]；做好護患溝通，慎防患者拔脫或翻身掙脫各管道。保持各種引流管通暢并準確記錄各種引流液的量、顏色和性狀，如發現異常及時通知醫生處理。(1)胃造口十二指腸減壓管：術后前數日采用低負壓吸引，以保證修補吻合處無張力愈合。有效的減壓是減輕腹脹和防止吻合口瘺的重要措施。(2)胃造口空腸營養管：術后待有腸鳴音及肛門排氣后行腸內營養支持，滴入要素飲食，胃十二指腸腔內減壓管引出胃腸液較多時，經空腸營養管回輸，以減少體液丟失引起的水電解質紊亂。每次滴注前后均用溫開水50mL沖管，以保持管道通暢。本組未發生堵管現象。

3.3并發癥的護理 (1)十二指腸瘺。術后5～7d患者若出現腹痛、煩躁、冷汗或血壓下降，造瘺管的引流量突然減少而腹腔引流量反而增加，或腹部敷料被膽汁樣液體浸濕，表明發生了十二指腸瘺。本組發生十二指腸瘺3例，采用抑分泌藥物生長抑素治療，囑患者健側臥位，均治愈。期間加強皮膚護理，局部皮膚清潔后用水膠體敷料覆蓋。(2)腹腔膿腫。患者持續腹痛、高熱應警惕發生腹腔膿腫。本組2例均行手術引流治愈。(3)切口感染。因十二指腸瘺或胰瘺消化液腐蝕及腹腔感染，術后抵抗力低下造成，遵醫囑抗感染及支持療法，加強換藥。(4)十二指腸狹窄。本組1例早期腸梗阻經胃腸減壓、禁食等非手術治療后緩解。

3.4營養支持護理 術后早期采用全胃腸外營養，維持機體水、電解質及酸堿平衡。腸功能恢復后盡早經空腸營養管進行腸內營養，以防止長期禁食引起腸道內源性感染。護理上應注意遵循速度由慢到快，濃度由低到高的原則，溫度控制在37～40°C。輸注時患者取低半臥位，以防止營養液返流增加十二指腸腔的壓力。注意大便的次數和量，有無腹痛、腹瀉或低血糖反應，定期監測血電解質、血糖等，如有不適及時報告醫生處理[3]。本組初期出現腹痛、腹瀉5例，經減慢滴速、調整劑量后逐漸適應。

3.5健康指導 講解各種引流管的目的及重要性，取得配合，并給予正確的飲食指導，遵循循序漸進、少食多餐的原則，防止暴飲暴食加重病情。

4結果23例創傷性十二指腸損傷患者采用胃造口雙管法治療，十二指腸減壓管術后早期采用低負壓吸引減輕十二指腸的張力，空腸營養管后期用于腸內營養支持，均降低了術后并發癥發生率。雙管并排于十二指腸腔內加強支撐作用，降低了術后十二指腸瘢痕狹窄發生率。本組發生十二指腸狹窄1例，發生率4%，較傳統的Hassan三管法術后十二指腸狹窄發生率(23%)明顯降低[4]。

討 論

創傷性十二指腸損傷患者術中采用胃造口雙管法治療，依靠腔內減壓和腔外引流結合，術后采取積極的護理措施，保持十二指腸減壓管、空腸營養管和腹腔引流管通暢是防止腸瘺和保證手術成功的重要措施。(1)胃造口十二指腸減壓管。術后保持低負壓吸引，使腸腔內處于空虛狀態，利于修補處的愈合；已發生腸瘺時低負壓吸引不僅控制性引流可回收胃腸液避免體液大量丟失，也因保證腸腔空虛無張力和瘺口流量減少而有利于促進腸瘺愈合。(2)腹腔引流管。早期可以觀察有無術后出血，后期可觀察有無十二指腸瘺；術后護理應密切觀察并準確記錄引流液的量、顏色及性狀。早期引流液為淡血性液體，并應逐日減少；如發生腸瘺，則引流量突然增多，并主要為含膽汁的胃十二指腸液；對已發生腸瘺者，需要加強低負壓吸引，并注意瘺口周圍皮膚的保護。(3)胃造口空腸營養管。十二指腸損傷常伴發多臟器損傷，術后消耗大，處于負氮平衡。由于胃十二指腸減壓，易發生水電解質失衡，營養不良易致感染、肺功能障礙、十二指腸瘺、傷口愈合不良，長時間禁食可破壞腸黏膜屏障功能。通過胃造口空腸營養管行腸內營養對減少和治療十二指腸損傷并發癥具有重要作用，腸道功能恢復后開始給患者注入要素飲食，從低濃度開始，逐漸增加濃度，同時對消化液進行回輸。經胃造口空腸營養管除用作腸內營養，與十二指腸減壓管并排于十二指腸腔內加強支撐作用，可減少術后十二指腸損傷處狹窄的發生。

[1] Antonacci N,Di saverio S,Ciaroni V,et al.Prognosis and treatment of pancreaticoduodenal traumatic injuries:which factors are predictors of outcome[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2011,18(2):195-201.

[2] 普雪瓊，張靜，田軍，等.胰十二指腸切除術后的臨床觀察及護理對策[J].西南國防醫藥，2006,16(2)：120.

[3] 孫立娟.十二指腸損傷患者的護理體會[J].中國傷殘醫學，2013，21(12)：285-286.

[4] 艾濤，高勁謀，胡平，等.十二指腸損傷的診斷與治療[J].中華消化外科雜志，2014,13(12):947-950.

(本文編輯： 黃小英)

R 656.64

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.022

1009-4237(2017)10-0791-02

400014 重慶，重慶市急救醫療中心創傷科

徐國先，E-mail:437340305@qq.com

2017-03-08；

2017-05-03)