重型顱腦損傷為主的多發傷救治策略

林 昊，高 翔，蔡鴻儒，柯 鐵，許志賢，張旭鳴

·論 著·

重型顱腦損傷為主的多發傷救治策略

林 昊，高 翔，蔡鴻儒，柯 鐵，許志賢，張旭鳴

目的探討重型顱腦損傷為主的多發傷的臨床特點及救治策略。方法回顧性分析福建醫科大學省立臨床醫學院2012年6月—2016年6月收治的65例重型顱腦損傷合并多發傷患者的臨床資料，男性48例，女性17例；年齡16～65歲，平均38.2歲。其中合并腹部閉合性損傷18例，合并血氣胸、創傷性濕肺、多發肋骨骨折及心臟挫傷12例，合并骨盆骨折11例，合并嚴重口腔頜面部損傷9例，合并四肢骨折15例；GCS≤8分,ISS≥16分。結果65例患者中，恢復良好30例(46.2%)，輕度殘疾12例(18.5%)，重度殘疾8例(12.3%)，植物生存狀態及自動出院6例(9.2%)，9例死亡(13.8%)。結論顱腦損傷合并多發傷傷情重且復雜，病死率及致殘率高，采用多發傷一體化救治模式及損害控制外科原則，優先處理重型顱腦損傷，結合重癥綜合治療，對提高重型顱腦損傷合并多發傷患者的救治成功率有積極意義。

多發傷； 顱腦損傷； 損害控制

隨著交通運輸及工業的高速發展，現代創傷以高能量、多發傷為特點，其中重型顱腦損傷合并多發傷的發病率日趨上升，此類患者病情危重緊急，顱腦損傷常被認為是多發傷患者早期死亡的重要原因。有文獻表明多發傷死亡患者中有63.5%是由重度顱腦損傷引起[1]。因此，深入探討研究此類患者的救治策略，能夠在臨床上提高診治水平，降低致殘及病死率，并為改善預后提供幫助。本文總結了2012年6月—2014年6月收治的65例重度顱腦損傷合并多發傷的患者，根據損害控制外科理論，救治效果滿意。

臨床資料

1一般資料

65例患者中，男性48例，女性17例；年齡16～65歲，平均38.2歲。致傷原因：道路交通傷41例，高處墜落傷15例，重物壓傷7例，鈍器擊打傷2例；其中合并腹部閉合性損傷18例，合并血氣胸、創傷性濕肺、多發肋骨骨折及心臟挫傷12例，合并骨盆骨折11例，合并嚴重口腔頜面部損傷9例，合并四肢骨折15例。

納入標準：納入研究的所有患者均為同一致傷因素所致重度顱腦創傷且合并1個或1個以上部位、臟器的嚴重損傷；GCS≤8分；傷情嚴重程度評分(ISS)≥16分。

2治療方法

患者入急診室后均按照CRASH PLAN程序進行初次評估，即C(circulation,心臟循環系統)，R(respiration,胸部呼吸系統)，S(spine,脊柱脊髓)，H(head,顱腦)，P(pelvis,骨盆)，L(limb，四肢)，A(arteries,動脈)，N(nerves,神經)。對于生命體征不穩者邊搶救邊檢查，待氣道、呼吸、循環相對穩定后迅速進行二次評估，行全身CT掃描，同時保持氣道通暢，建立靜脈通道，重度顱腦損傷者均行顱內壓監測，確有開顱手術指征者應盡快送手術室行減壓手術。手術嚴格遵循損害控制外科原則，所有患者均給予降顱壓、營養腦神經及預防感染等治療，術后送入重癥監護室進行全面傷情再審定，其綜合治療包括：動態監測顱內壓、中心靜脈壓、24h出入量、血常規、血氣分析等指標變化；維持生命體征穩定，預防多發傷致死三聯征，必要時盡早開放氣道，預防肺部感染，維持水電解質酸堿平衡及營養支持治療。

3療效判定

術后3個月根據GOS評分進行療效判定，結果分為：恢復良好能夠正常生活；輕度殘疾但能生活自理；重度殘疾，日常生活需要照料；植物生存；死亡。

結 果

本組65例合并重型顱腦損傷的多發傷患者中，ISS評分22～70分，平均38.8分。急診搶救室即行氣管插管38例，胸腔閉式引流術12例；急診直接送入手術室行開顱減壓+血腫清除術14例，剖胸探查4例， 剖腹探查6例；經皮骨盆外固定架及四肢外固定架20例。其中急診搶救室死亡5例，ICU死亡4例，植物生存狀態自動出院6例。根據GOS評分隨訪結果為：恢復良好30例(46.2%)，輕度殘疾12例(18.5%)，重度殘疾8例(12.3%)，植物生存狀態及自動出院6例(9.2%)，死亡9例(13.8%)。

討 論

多發傷是指同一致傷因素導致人體同時或相繼出現2個部位以上的嚴重損傷[2]。 近年來隨著經濟的飛速發展，多發傷發病率呈逐年上升趨勢，其中重型顱腦損傷合并多發傷占10%～21%[3]。此類患者病情危重復雜，若不能得到及時的臨床救治，患者多數預后不良，是造成傷殘或者死亡的主要原因，已經成為當代創傷和急救醫學中最為棘手的難題。本組患者均合并有嚴重顱腦損傷，且合并傷復雜，胸、腹部、四肢及骨盆損傷居多，急診室死亡的主要原因為嚴重腦挫裂傷、腦干損傷、創傷性休克等，遠期死亡原因有MODS、ARDS、DIC等。嚴重創傷后的即刻死亡和早期死亡在創傷三個死亡高峰中占比很大，患者生存與死亡的時間寬度很窄，因此在多發傷一體化救治模式下，應本著“先救命，后治傷”的原則，強調“黃金時間”，即能否在“黃金時間”內進行準確的診斷與治療往往比傷情本身更影響生存率[4]。按此新的救治理念，其最終目的是縮短受傷到手術的時間或送入重癥監護室的時間，以求實現“早期確定性救治”。

當前社會交通立體化，急救網絡建設得到很大發展，使得院前急救時效性大大提高，從而為患者盡早到達醫院獲得救治創造了有利條件。重型顱腦損傷合并多發傷的患者入院后，應立即進行嚴密的生命體征監測，對危重患者行緊急搶救的同時進行必要的全身檢查，如胸、腹腔穿刺，床旁B超等。GCS是評定創傷后意識程度的重要指標，而ISS則是當前廣泛使用的患者傷情程度評測指標之一。本文中所有病例GCS≤8分，ISS平均38.8分，有文獻表明，合并重型顱腦損傷的多發傷患者GCS評分越低而ISS評分越高，患者的病死率越高[5]。此類患者的傷情不是簡單的疊加，而是多器官損傷相互影響，病理生理反應相互加劇，次要癥狀常常掩蓋主要癥狀，因此在急診室的檢查應綜合傷情來確定，不求全面但求重點突出，在早期救治中，尤以氣道管理最為重要。筆者認為對昏迷患者應盡早清除呼吸道異物后行氣管插管，如合并嚴重頜面部損傷則應行氣管切開術，合并多發肋骨骨折及血氣胸的患者則應第一時間行胸腔閉式引流及胸廓包扎固定。由于呼吸道梗阻及肺部創傷極易造成這類患者早期即出現低氧血癥，而重型顱腦損傷的致死致殘率則與低氧血癥密切相關[6]。

在合并創傷性休克的重型顱腦損傷中，患者均表現為躁動或深昏迷，無法配合檢查，因此應按照CRASH PLAN流程[7]盡快進行檢查明確診斷。常規開通2條以上靜脈通道，動態監測生命體征，在出血控制前多采用限制性液體復蘇，使患者平均動脈壓維持在80mmHg以上，同時監測顱內壓，這是判斷顱內病情重要的客觀依據，不僅能夠早期發現腦損害的進展，同時也能準確監測腦灌注壓，指導液體復蘇治療，對于重型顱腦損傷合并多發傷患者的治療及預后有重要指導意義。

重型顱腦損傷合并多發傷的患者因其傷情危重，多處損傷相互影響形成惡性循環，因此嚴格選擇手術適應證及手術時機，合理安排手術先后順序顯得特別重要。對顱腦損傷的處理要爭分奪秒，臨床資料表明盡早清除顱內血腫和壞死腦組織，有效降低顱內壓，可以明顯減少顱腦損傷患者病死率和致殘率[8]。在手術過程中嚴格遵循“損害控制外科”原則，可先行清創術及快速鉆孔減壓，之后進一步行標準去大骨瓣術清除顱內血腫和壞死腦組織。對于合并胸腹腔出血的患者，應在開顱手術同時行相應探查術或胸腔閉式引流，合并四肢及骨盆骨折的患者僅行簡單清創及外固定支架固定術，待病情穩定后再行確定性手術。

顱腦損傷合并多發傷因為受傷部位多，傷情復雜，其救治牽涉到神經外科和其余多個?？?，在當前的創傷救治模式下，這類患者多由各個?？品謩e處理，而?？漆t師對本專業以外的理論知識及臨床經驗相對欠缺，同時多科會診互相推諉等都可能耽誤救治的黃金時間，導致此類多發傷致死、致殘率居高不下。筆者科室自成立急診創傷中心以來，對多發傷患者采取一體化綜合救治模式，大大縮短院內救治時間，有效規避了專科會診模式的缺點，在后續治療中對于傷情的再審定、并發癥的管理等也都積累了豐富的經驗，患者的漏診率、致殘率及病死率都得到明顯的改善。

綜上所述，在對于重型顱腦損傷為主的合并多發傷的患者治療中，采取一體化救治，嚴格遵循損害控制外科原則，始終注意對傷情的再評估及對并發癥的防治是提高此類創傷救治成功率的有效途徑，也是未來創傷外科發展的方向。

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[3] 王雪峰,張洪祥.重型顱腦外傷合并多發傷救治和預后因素分析[J].浙江創傷外科,2013,18(3)：349-351.

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(本文編輯： 秦 楠)

Strategyonthetreatmentofseveretraumaticbraininjurycombinedwithmultipleinjury

LINHao，GAOXiang，CAIHong-ru，KETie，XUZhi-xian，ZHANGXu-ming

(Provincial Clinical Medical College，Fujian Medical University，Fuzhou 350001,China)

ObjectiveTo explore the clinical features and treatment strategies for patients with STBI(severe traumatic brain injury) combined with multiple trauma.MethodsThe clinical data of 65 poly-trauma patients with STBI in our department during Jun. 2012 and Jun. 2016 were analyzed retrospectively. Among them 48 cases were male and 17 were female. Ages ranged from 16-65 years with an average of 38.2 years. Of 65 cases，18 had closed abdominal injury，12 had hemopneumothorax，traumatic wet lung and multiple ribs fracture，11 had pelvic fracture，9 had severe oral and maxillofacial injury，and 15 had limbs fracture，with GCS≤8 and ISS≥16.ResultsIn all the 65 cases，30 were cured(46.2%)，12 cases had mild disability(18.5%)，8 cases had serious disability(12.3%)，6 cases were in plant survival state(9.2%)，and 9 cases died(6.2%).ConclusionSTBI combined with multiple trauma is very severe and complicated with high mortality and morbidity. According to poly-trauma treatment integration，using damage control surgery and treating STBI preferentially combined with ICU comprehensive treatment is the key to improve the success rate of treatment of such patients.

mutiple trauma; brain injury; damage control

R 641

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.004

1009-4237(2017)10-0734-03

350001 福州，福建醫科大學省立臨床醫學院

2016-12-27；

2017-02-11)