以胸痛、葡萄膜炎為主要表現(xiàn)結節(jié)病一例

陳杰，張?zhí)m英，歐陽瑤

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸一科，貴州 遵義 563000）

·短篇報道·

以胸痛、葡萄膜炎為主要表現(xiàn)結節(jié)病一例

陳杰，張?zhí)m英，歐陽瑤

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸一科，貴州 遵義 563000）

結節(jié)病；肺；葡萄膜炎；糖皮質(zhì)激素

結節(jié)病(sarcoidosis)是一種病因不明，以非干酪性壞死上皮細胞肉芽腫為主要病理特征的系統(tǒng)性炎癥性疾病，1869年由Hutchinson首先描述。遺傳、環(huán)境、種族、感染等因素可能參與其發(fā)病機制。肺部是最常受累的臟器，約90%的患者有不同程度肺部的受累，其次是皮膚、眼睛、心臟、肝臟以及運動系統(tǒng)。結節(jié)病在我國發(fā)病率低，且缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，臨床上易誤診、漏診，延誤病情。現(xiàn)報道我院收治的1例以胸痛、葡萄膜炎為主要表現(xiàn)的結節(jié)病診治經(jīng)過并對相關文獻進行復習。

1 病例簡介

王兵，男，22歲。因“胸痛1+個月”入院。1+個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，活動時明顯，伴雙側眼球紅腫、燒灼感，余未訴不適。遂就診于寧夏自治區(qū)某醫(yī)院，行胸部CT檢查考慮“結節(jié)病”，因疼痛程度能忍受，未予以重視及治療。1個月后胸痛無緩解，為進一步明確診斷于2015年10月9日就診于我院，門診以“結節(jié)病？”收入我科。既往史無特殊。個人史：少量飲酒史，無吸煙史，無大量粉塵、毒物及放射性物質(zhì)接觸史。入院查體：體溫(T)36.7℃，心率(P)81次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)107/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。雙側眼球發(fā)紅，無視物模糊、視力下降等表現(xiàn)。雙側頸部及腹股溝可觸及多枚腫大淋巴結，心、肺、腹等系統(tǒng)查體無明顯異常。影像學檢查：胸部CT示(圖1)：縱膈及雙肺多發(fā)病變，考慮結節(jié)病可能性大，淋巴瘤除外。腹部常規(guī)彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎聲像圖未見明顯異常。腹腔淋巴結探查：腹腔可見切面未探及腫大淋巴結。淺表淋巴結彩超：雙側頸部及腹股溝探及腫大淋巴結。骨髓象結果：可見幼稚樣淋巴比例占2%。頸部淋巴結活檢病理結果示(圖2)：淋巴結肉芽腫性炎癥，干酪樣壞死不明顯，除外結核后，考慮結節(jié)病。肺功能正常。經(jīng)眼科會診眼睛紅腫診斷葡萄膜炎。實驗室檢查：血管緊張素I(37℃)放免(RIA)3.86 ng/mL，血管緊張素I(4℃)放免(RIA)0.94 ng/mL。血管緊張素II(定量化學熒光)81.97 pg/mL。C-反應蛋白(CRP) 3.15 mg/L。電解質(zhì)、肝腎功能、空腹血糖、血脂、尿常規(guī)、大便常規(guī)正常。大便潛血陰性。血常規(guī)、免疫球蛋白定量未見明顯異常，抗核抗體、抗核抗體譜、D-D聚體陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體＜7 U/mL，尿鈣2.16 mmol/L、血沉12 mm/h、類風濕因子＜20 IU/mL。結核菌素試驗(PPD)、HIV、乙肝五項、丙肝抗體、梅毒陰性。結合患者入院后影像學、實驗室檢查結果及臨床表現(xiàn)診斷結節(jié)病。出院后口服潑尼松30 mg/d，2個月后電話隨訪復查胸部CT肺門及縱膈淋巴結明顯減少，胸痛、眼睛癥狀也明顯改善，支持結節(jié)病診斷(患者為電話隨訪故無復查資料結果)。

圖1 胸部CT

圖2 淋巴結病理

2 討 論

結節(jié)病是一種以T淋巴細胞浸潤、肉芽腫的形成和損傷正常細胞的微結構為主要特點，病因不明的，多系統(tǒng)受累的炎癥性疾病。結節(jié)病的發(fā)病與環(huán)境、遺傳、種族、感染等存在一定聯(lián)系。結節(jié)病分布于世界上不同國家、種族與民族，好發(fā)于女性，好發(fā)年齡在20至40歲，50歲以后成為第二個發(fā)病高峰。但種族、地域不一樣，發(fā)病率及臨床表現(xiàn)也不一樣。據(jù)報道發(fā)病率最高的在北歐國家，我國被認為是發(fā)病率較低的地區(qū)，肺臟是最容易受損的臟器，約90%的患者有不同程度的肺部受累，25%～50%的患者有眼部受累，主要表現(xiàn)為葡萄膜炎，此外皮膚、心臟、肝臟、運動系統(tǒng)等均可受累[1-3]。大部分患者預后可，目前治療結節(jié)病最主要的藥物仍是糖皮質(zhì)激素。近年來隨著醫(yī)療技術和水平的發(fā)展，結節(jié)病并不十分少見，但在我國整體發(fā)病率仍偏低，尤其在我院更低，且該患者為男性，發(fā)病年齡小，多系統(tǒng)受累，為我科室近年來診斷第2例結節(jié)病患者，故進行報道。

結節(jié)病是一種異質(zhì)性的慢性炎癥疾病，目前診斷沒有金標準，需在排除其他產(chǎn)生非干酪性壞死性上皮細胞肉芽腫疾病情況下，結合實驗室檢查、臨床表現(xiàn)、影像學資料及病理進行診斷。結節(jié)病患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，最常見的表現(xiàn)有胸悶、氣促、呼吸困難、乏力、盜汗、胸痛等，該患者以胸痛、雙眼葡萄糖膜炎為主要表現(xiàn)。結節(jié)病胸部CT最常見的表現(xiàn)是肺結節(jié)的存在，結節(jié)沿支氣管肺血管和淋巴管分布，通常分布在雙肺上葉或中葉，結節(jié)可以融合在中央聚集大量的物質(zhì)；經(jīng)常也可發(fā)現(xiàn)肺門和縱膈淋巴結腫大；若病變累及氣道可出現(xiàn)支氣管狹窄、肺不張，疾病晚期可進展成肺纖維化，主要表現(xiàn)為網(wǎng)狀影，肺泡腔體積損失，支氣管擴張、纖維化團塊、蜂窩狀改變[4-5]。該患者胸部CT如圖1所示：雙側肺門、縱膈可見腫大淋巴結，多個大小不等沿支氣管血管、淋巴結周圍分布的小結節(jié)，符合典型結節(jié)病胸部CT影像學改變。近幾年PET-CT顯像已用于結節(jié)病的診斷，多項研究顯示18F-FDG PET-CT顯像從代謝角度更能清楚顯示結節(jié)病的影像學特征，并可以發(fā)現(xiàn)除胸部以外的其他病灶，有助于提高結節(jié)病診斷準確率[6]。此外一些血清學標記物、肺功能、PPD等也用于結節(jié)病的診斷。目前最常的血清學標記物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)、可溶性IL-2受體(sIL-2R)、殼三糖酶(CTO)、趨化因子、維生素D等物質(zhì)，在結節(jié)病患者中ACE、sIL-2R、CTO可升高，維生素D降低，上述物質(zhì)在血清中量的改變對于結節(jié)病的診斷有一定敏感性和特異性，但均不能確診。另外有研究報道支氣管肺泡灌洗夜(BALF)T淋巴細胞中CD4+/CD8+大于3～4倍，對于結節(jié)病的診斷敏感性可達到50%～60%，特異性接近95%，因結節(jié)病診斷缺乏金標準，即使敏感性、特異性再高，除外其他臨床支持證據(jù)亦不能確診[7-9]。在結節(jié)病的診斷中組織病理必不可少，盡管非干酪樣壞死性上皮細胞肉芽腫是結節(jié)病的標志性改變，但其他一些疾病比如異物或外傷引起的組織反應，惡性腫瘤(淋巴瘤)，感染(結核分枝桿菌、真菌感染)、藥物所致肺部疾病、血管炎等也會形成類似的肉芽腫性改變[5，10]。因此在結節(jié)病診斷時，嚴格排除上述疾病非常重要。該患者住院期間先后兩次行頸部淋巴結活檢，病理結果均示淋巴結肉芽腫性炎癥，干酪樣壞死不明顯，除外結核后，考慮結節(jié)病。再結合胸部CT考慮結節(jié)病或淋巴瘤，PPD陰性，無咳嗽、發(fā)熱、消瘦等結核中毒表現(xiàn)，且經(jīng)激素治療2個月后肺內(nèi)結節(jié)及縱膈淋巴結已明顯減少，胸痛、眼睛癥狀也明顯改善，治療有效，不考慮肺結核。骨髓穿刺骨髓象結果示幼稚淋巴細胞比例僅占2%，不支持淋巴瘤診斷。且患者多系統(tǒng)受累，激素治療有效，綜合評估均支持結節(jié)病診斷。

結節(jié)病預后取決于疾病的病變范圍及嚴重程度，民族、地域、社會、經(jīng)濟會影響疾病的臨床進程。結節(jié)病屬于自限性疾病，多數(shù)預后可，一般無需治療。若臨床癥狀嚴重，存在重要臟器損害時應積極進行藥物治療。目前治療結節(jié)病最主要的藥物仍是糖皮質(zhì)激素，此外甲氨蝶呤、特異性抗腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、英福利單抗等也用于結節(jié)病的治療[11-13]。總之結節(jié)病是一種病因不明、臨床表現(xiàn)多樣、多系統(tǒng)受累的炎性肉芽腫疾病，診斷沒有金標準，在臨床工作中容易誤診和漏診。當發(fā)現(xiàn)患者有多系統(tǒng)受累，胸部CT可見肺門或(和)縱膈淋巴結腫大，雙肺多發(fā)結節(jié)，同時存在胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)時，應提高警惕，考慮該病。再結合實驗室、病理等檢查提高對該病的診斷，避免漏診、誤診，延誤患者病情，確診后結合患者病情積極治療，緩解患者病情，改善患者生活質(zhì)量。

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R59

D

1003-6350（2017）04-0676-02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.056

2016-09-21)

國家自然科學基金地區(qū)科學基金項目（編號：81460008）

歐陽瑤。E-mail：ouyangyao116@soho.com