老年女性腹腔鏡術后Trocar部位疝12例臨床分析

何濤，崔潔，李軍，周海寧，李博

（寧夏醫科大學總醫院胃腸外科1、醫學實驗中心2，寧夏 銀川 750004)

老年女性腹腔鏡術后Trocar部位疝12例臨床分析

何濤1，崔潔2，李軍1，周海寧1，李博1

（寧夏醫科大學總醫院胃腸外科1、醫學實驗中心2，寧夏 銀川 750004)

目的 探討老年女性患者腹腔鏡術后Trocar部位疝(TSH)發生的原因、類型、診治方法及預防措施。方法回顧性分析2013年1月至2016年6月寧夏醫科大學總醫院收治的12例腹腔鏡術后TSH患者的臨床資料。結果8例為早發型TSH，采用疝內容物還納單純修補術治療；4例為遲發型TSH，采用無張力疝修補術治療，術后均恢復良好出院。結論TSH發生因素復雜，老年女性患者為高危人群，臨床上以早發型和遲發型多見，需要外科手術治療，手術結束時全層關閉Trocar部位切口是有效的預防方法。

老年女性；腹腔鏡手術；Trocar部位疝

目前腹腔鏡手術在臨床開展日益廣泛，術后Trocar部位疝(trocar site hernia，TSH)的報道也逐漸增多，尤其老年女性患者更易罹患。腹腔鏡術后發生TSH后必須再次手術方能治愈，嚴重影響患者身心健康。我院近年來共收治腹腔鏡術后發生TSH的老年女性患者12例，經手術治療均順利治愈出院，現對其臨床資料進行回顧性分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年6月寧夏醫科大學總醫院收治的腹腔鏡術后發生TSH的患者12例，均為老年女性，年齡61～76歲，中位年齡為69歲。手術部位均位于下腹部，普外科闌尾切除術4例，婦科附件及子宮切除術8例；普外科闌尾切除術Trocar分布：臍孔、臍與恥骨聯合中點、左下腹臍與左側髂前上棘連線中外1/3點；婦科附件及子宮切除術Trocar分布：臍孔、臍下3 cm偏左1 cm、左下腹與右下腹。8例早發型TSH患者術后2～7 d出現Trocar部位疼痛，伴有惡心嘔吐及停止排氣排便等腸梗阻表現，查體Trocar部位壓痛陽性，觸及可疑包塊，有機械性腸梗阻體征，經腹部CT檢查確診；4例遲發型TSH患者術后3個月～1年Trocar部位出現可復性包塊，觸之質軟，無紅腫及壓痛，可回納入腹腔，咳嗽腹部有沖擊感，于平臥位時包塊縮小，腸鳴音正常。術前腹壁B超或CT提示切口疝(見表1)。

表1 12例TSH患者的一般資料

1.2 治療方法 8例早發型TSH患者確診后急診手術，術中發現Trocar穿刺部小腸嵌頓，仔細觀察小腸未壞死，腸管周圍有炎性滲液，將嵌頓小腸還納，用2-0微喬線間斷縫合關閉腹膜及前后鞘膜，常規放置引流管；4例遲發型TSH患者擇期手術，術中發現疝內容物為大網膜，游離腹膜外間隙后放置巴德MK平片，將補片與后鞘間斷縫合固定修補腹壁缺損，未放置引流管。

2 結 果

患者術后腹部用腹帶加壓包扎，給予預防感染等治療，適時拔除引流管，術后住院時間4～10 d，平均8 d，所有患者術后未出現并發癥，順利治愈出院。

3 討 論

TSH是腹腔鏡術后特有的一種并發癥，發病率低，國外大樣本資料報道發生率不到1%[1]，國內報道主要以個案分析為主。但隨著腹腔鏡手術的廣泛開展，TSH的發生明顯增加，相關報道逐漸增多。

3.1 TSH的病因

3.1.1 患者因素 腹腔鏡術后發生TSH的因素復雜，患者因素主要指個體差異，如年齡、性別、肥胖(BMI指數＞30)[2]，以及是否合并基礎疾病，如糖尿病、COPD等[3]。此類因素導致切口愈合存在差異，因此以上因素是發生TSH的高危因素。如本組12例患者均為老年女性，隨著年齡增長，腹壁肌肉及筋膜均出現退行性改變，相對于男性患者，女性腹壁肌肉較為薄弱，因此老年女性患者腹腔鏡手術后更容易出現TSH。

3.1.2 直接因素 相對于患者因素，腹腔鏡手術的方式及器械是影響TSH的直接因素：①手術方式的影響。腹腔鏡手術分為腹腔鏡輔助手術和全腹腔鏡手術，前者如腹腔鏡輔助胃癌根治術等，在腹腔鏡下完成主要操作后仍需開腹；后者如腹腔鏡膽囊切除術等，所有操作均在腹腔鏡下完成。研究表明腹腔鏡輔助手術后少有TSH出現[4]，主要因為腹腔鏡輔助手術關閉Trocar穿刺部位時可以通過腹部切口在直視下完成，縫合效果肯定，因此很少出現TSH。而在本組病例中，所有手術均為全腹腔鏡手術，縫合關閉效果難以保證，尤其婦科手術需取出標本擴大Trocar切口，術后更易發生TSH。②Trocar直徑和部位的影響。Trocar是腹腔鏡手術的重要器械，國內腹腔鏡手術中常用Trocar直徑為5 mm、10 mm及12 mm，一般認為Trocar的直徑會直接影響術后TSH的發生率。美國婦科腔鏡醫師聯合會[5]統計發生TSH的患者中，86.3%的TSH發生在Trocar直徑≥10 mm的穿刺孔上。本組12例TSH患者Trocar直徑均≥10 mm。文獻報道中尚有5 mm穿刺孔切口疝的報道[6-7]，甚至有小腸從該切口疝出而嵌頓壞死的報道[8]。Trocar分布部位受手術方式影響，主要與主副操作孔有關，一般主操作孔均放置直徑≥10 mm的Trocar，因此主操作孔部位更易出現TSH，本組患者均與此有關，尤其在下腹部手術中，Trocar主要分布在下腹部，大網膜和小腸相對游離，更容易突出形成TSH[9-11]。③煙囪效應的影響。煙囪效應也稱為壓縮空氣效應[12]，是指手術結束時套管排氣閥門未完全打開，由于腹腔內外存在壓力差，腹腔內容物被推入套管，在套管拔除時，組織被帶入腹壁。煙囪效應會導致TSH的發生，因此在縫合Trocar切口時仔細檢查有無腸管或大網膜進入腹壁。

3.1.3 根本因素 目前認為關閉穿刺孔筋膜可以阻止或減少TSH的發生[13-14]，因此造成TSH的根本因素是未能完整關閉筋膜。Rebibo等[14]認為有時關閉筋膜是非常困難的，尤其是肥胖患者。筆者工作中也碰到不少肥胖手術患者，因為腹壁切口小，無法顯露出腹壁各層結構，難以縫合關閉筋膜，遂采用全層縫合切口的方法關閉Trocar部位切口，術后未見TSH發生。該縫合方法在腹腔鏡手術結束氣腹狀態下先縫合布線，雖然縫合效果肯定，但需借助腹腔鏡器械在鏡下縫合，操作時間較長，對縫合技術要求較高，因此設計Trocar部位切口專用縫合器械很有必要。

3.2 TSH的分型 Tonouchi等[12]根據TSH發生的時間及形態將其分為3型。早發型：術后早期發生，腹直肌前、后鞘和腹膜均裂開，主要表現為小腸梗阻，本組8例早發型TSH患者的疝內容物為小腸，臨床表現為小腸梗阻，給予急診手術治療；遲發型:腹直肌前、后鞘裂開，腹膜是連續的，突出形成疝囊，多在術后3個月后發生，疝內容物多為大網膜，故患者癥狀不明顯，較小的TSH更容易與血腫混淆，本組4例遲發型TSH患者的疝內容物為大網膜，癥狀不明顯，僅表現為腹壁可復性包塊，平臥位時包塊縮小或消失；特殊型:指腹壁的全層裂開，腸道或網膜突出于腹壁，缺少疝囊，也是早發型的一種，目前隨著對TSH認識的提升，腹腔鏡術后均常規縫合Trocar穿刺部位，故臨床少見。

3.3 TSH的診治方法 早發型TSH主要表現為急性腸梗阻，但容易與術后腸麻痹混淆，尤其在肥胖患者，缺乏典型體征，診斷較為困難，如延誤診療時機往往帶來嚴重后果。對于高度懷疑并發TSH的患者，行腹部多排螺旋CT檢查可第一時間確診，值得推薦。本組8例早發型TSH經CT檢查后確診，急診手術松解嵌頓腸管，治療效果滿意。遲發型TSH癥狀體征典型，診斷不難，腹部B超及CT檢查均有助于診斷。目前遲發型TSH主要行無張力修補術。常用手術方式有腹腔鏡IPOM術式和Sublay法，本組4例遲發型TSH采用Sublay法修補腹壁缺損，治療費用少，手術效果滿意。

3.4 TSH的預防 對TSH的發生，應以預防為主：①高度重視引起TSH的高危因素，尤其對于存在明顯個體差異的肥胖、老年女性患者，全層縫合關閉Trocar部位切口可以有效預防TSH的發生；對于合并有COPD、糖尿病等基礎疾病的患者，圍手術期給予針對性治療措施可以降低TSH的發生率。②在保證手術順利完成的前提下，使用直徑較小的Trocar可以減少TSH的發生；對于主操作孔務必保證完全縫合關閉腹壁各層，尤其在需要延長切口取出標本的患者，必要時可采用全層縫合方法。③針對煙囪效應，在解除氣腹后應仔細檢查腹壁切口有無腸管或網膜進入，縫合前可適當提起腹壁；還可以考慮在氣腹狀態下全層縫合腹壁，保證縫合效果，兩種方法可以避免因煙囪效應引起的TSH。④關閉腹壁切口的方法有學者主張逐層縫合，有主張全層縫合，作者認為根據患者的具體情況兩者均可考慮，但對于難以顯露腹壁各層的肥胖患者，全層縫合切口是有效的解決方案，設計專用縫合器械可以起到事半功倍的效果。

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R656.2

B

1003-6350（2017）04-0650-02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.045

2016-09-08)

寧夏醫科大學校級課題（編號：XM2015084）

何濤。E-mail：13895089560@163.com