老年多發傷合并應激性高血糖的院前血糖干預

周濤，段政萍，李樹炎

(柳州市柳鐵中心醫院急診科，廣西 柳州 545007)

老年多發傷合并應激性高血糖的院前血糖干預

周濤，段政萍，李樹炎

(柳州市柳鐵中心醫院急診科，廣西 柳州 545007)

目的 觀察老年多發傷合并應激性高血糖的院前血糖干預效果。方法選擇我科2013年1月至2015年9月“120”出車救治的45例老年多發傷合并應激性高血糖患者為研究對象，按不平衡指數分配原則隨機分為入院后血糖干預組(A組22例)與院前血糖干預組(B組23例)，以普通胰島素注射液作為血糖干預藥物，采用靜脈輸入法，輸入速度參考糖尿病酮癥酸中毒0.1 U·kg-1·h-1，不超過10 U/h，目標值4～6.1 mol/L(Leuven方案)；收集兩組患者在院前、急診科和住院期間改良早期預警評分(MEWS)、院內感染率、多器官功能障礙綜合征(MODS)發生率及死亡率進行比較分析。結果B組患者出急診科時MEWS改善率為69.6%，優于A組的36.4%，差異有統計學意義(P＜0.05)；B組患者住院后的院內感染、MODS發生率分別為17.4%和4.3%，均低于A組的45.5%和31.8%，差異均有統計學意義(P＜0.05)，B組死亡率為4.3%，雖低于A組的13.6%，但差異無統計學意義(P＞0.05)。結論院前血糖干預有利于改善老年多發傷合并應激性高血糖患者的MEWS評分，降低入院后發生院內感染和MODS的發生率。

老年；多發傷；應激性高血糖；血糖干預

近年來，老年人多發傷的比例在逐年增加，由于老年人客觀存在的病理生理特點，在遭受創傷打擊時更易出現糖代謝紊亂，表現為應激性高血糖。有研究顯示，應激性高血糖是預后不良的獨立危險因素，早期控制高血糖將有利于預后[1]，且有觀點認為血糖一旦超過正常水平就應予以胰島素治療[2]，只是在胰島素應用時機上尚無統一觀點[3]。由于國內民眾急救常識的匱乏和院前救治的復雜性與不確定性，往往無法在“黃金1 h”的最佳救治時間窗內讓患者獲利，于是我們在配備完善院前急救設施的前提下，嘗試將血糖干預提前至院前進行，以期為老年多發傷患者創造更好的救治條件，現將結果總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院急診科2013年1月至2015年9月“120”出車救治的45例老年多發傷合并應激性高血糖患者為研究對象，其中男性37例，女性6例；致傷原因主要為高空墜落、交通事故、跌倒和打擊，其中顱腦-脊柱、骨盆損傷21例，顱腦-胸部損傷12例，顱腦-腹內臟器損傷6例，脊柱、骨盆-腹內臟器損傷4例，胸部-腹內臟器損傷2例。入選標準：創傷后快速血糖測定≥7.0 mmol/L；改良早期預警評分(MEWS)＞5；糖尿病、惡性腫瘤、慢性炎癥性疾病、妊娠、肝腎功能全、胰腺疾病、接受免疫調節劑治療患者除外。

1.2 方法 45例老年多發傷患者按不平衡指數分配原則隨機分為入院后血糖干預組(A組，22例)和院前血糖干預組(B組，23例)，兩組患者在年齡、病情嚴重程度方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。兩組病例均給予以積極的常規院前救治。其中B組在院前即開始干預血糖，延續至入院后，A組病例在入院后才進行血糖干預。血糖干預采用靜脈輸入法，以普通胰島素注射液作為血糖干預藥物，胰島素輸入速度參考糖尿病酮癥酸中毒0.1 U·kg-1·h-1，不超過10 U/h，目標值4～6.1 mol/L (Leuven方案)[4]。收集兩組患者在院前、出急診科時和出院/死亡時的MEWS評分、院內感染率、MODS發生率及死亡率進行比較分析。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)]

1.3 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

B組患者出急診科時MEWS評分降低率優于A組，其差異有統計學意義(P＜0.05)；B組患者住院后院內感染、MODS發生率低于A組，差異有統計學意義(P＜0.05)，B組死亡率雖低于A組，但差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床資料比較[例(%)]

3 討 論

創傷后出現應激性高血糖的比例高達94%[5]，其產生的機制很復雜，大致為：①以交感-腎上腺髓質和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能增強為主要特點的應激反應；②胰高血糖素、生長激素釋放顯著增加；③胰島素抵抗；④細胞因子的大量釋放等。近年來大量研究表明應激性高血糖與創傷患者的預后明顯相關，隨著血糖升高，外傷患者的感染率、病死率成倍增長[6]，由于老年人存在器官功能衰退、生理儲備能力下降的客觀事實，在創傷、手術等重大打擊下更易出現糖代謝紊亂，器官功能受損，這促使臨床醫師需要高度重視老年人多發傷合并對應激性高血糖的患者，并積極進行血糖管理，打斷疾病環，穩定內環境。

針對應激性高血糖，現在的主流觀點是早期強化胰島素治療，其目標是將血糖控制在接近正常水平，降低危重患者的各種并發癥與死亡率[7]。由于創傷臨床的多樣性和救治環境的復雜性，各類報道均無應激性高血糖出現的確切時間及指導性干預時間，雖然國內何朝暉等[8]在動物實驗中觀察到腦損傷后血糖在30 min內升高，提示血糖干預開始時間可以較早進行，但由于國內現實情況(民眾急救常識的匱乏、道路通暢率、院前急救反應時間等)，從創傷事件的發生、呼叫“120”、出車接診、轉運所耗的時間往往超過黃金1 h，緊接著院內的查體、復蘇、送檢等等會進一步延長目標救治時間。據統計患者入院至送入手術室的時間高達60 min[9]，而本組患者從受傷到“120”出車接診時間平均為(35±16)min，從完成急診診療工作到與病房交接的時間平均為(27±18)min，整個院前+急診科的救治時間達到(52±24)min。2013年1月至2015年9月我們把對老年多發傷合并應激性高血糖的干預提前至院前，利用這段寶貴的時間，在創傷死亡第二個高峰期內積極管理血糖，縮短救治時效性，取得較好效果。

本研究中B組老年多發傷合并應激性高血糖患者在本科配置監護型“120”救護車的前提下將血糖管理提前至院前。數據表明：出急診科時MEWS評分改善率優于A組，其差異有統計學意義(P＜0.05)；B組住院后院內感染、MODS發生率(17%，4%)低于A組(45%，31%)，其差異有統計學意義(P＜0.05)；B組死亡率(4%)雖低于A組(13%)，但差異無統計學意義(P＞0.05)。從數據來看，院前積極血糖干預降低了MEWS評分，為后期更好的救治創造了條件，降低了院內感染、MODS發生率，也必然降低整體醫療費用，是一個很積極的結果，但遺憾的是院前血糖干預對死亡終點事件無明顯影響，這可能與本組樣本較小、入選條件限制較多有關，也可能與老年人不確定的生理條件有關。

近年來MEWS評分在急診多發傷救治中的地位愈來愈高，MEWS評分的降低說明患者病情有改善，為轉運及手術爭取了時間[10]，這對于患者的救治肯定是有利的。本組病例中院前血糖干預改善了MEWS評分和降低了院內感染、MODS發生率，但MEWS評分、院內感染、MODS發生率之間是否存在相關性需要更大樣本論證。

綜上所述。老年多發傷合并應激性高血糖患者的院前血干預有利于改善MEWS評分，降低院內感染等并發癥的出現，但需要注意的是：嚴防低血糖的出現，頻繁監測血糖應貫穿于整個救治過程，尤其是對于老年多發傷患者。

[1]趙曉東,馬俊勛,黨偉,等.嚴重創傷后早期胰島素強化治療的臨床價值[J].中國急救醫學,2008,28(9):788.

[2]Donald EG,Griesdale RJ,de Souta RM,et al.Intensive imulin thempy in the critically ill patients[J].N Engl J Med,2001,345(19): 1359-1367.

[3]李波,白祥軍.胰島素治療時機對嚴重多發傷合并應激性高血糖患者預后影響[J].中華創傷雜志,2010,26(7):91.

[4]Van den Berghe G.Insulin therapy in the intensive care unit should be targeted to maintain blood glucose between 4.4 mmol/L and 6.1 mmol/L[J].Diabetologia,2008,51(6):911-915.

[5]Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,et al.Intensive imulin thempy and mortality amonong critically ill patients;a meta-analysis MICE-SUGAR study data[J].GMAJ,2009,180(8):821.

[6]Kerby JD,Griffin RL.Stress-induced hyperglycemia,not diabetic hyperglycemia,is associated with higher mortality in trauma[J].Ann Surg,2012,256(3):446-452.

[7]馬俊勛,趙曉東,姚詠明,等.胰島素強化治療在外傷后應激性高血糖的最新研究進展[J].中國急救醫學,2012,32(4):362.

[8]何朝暉,支興剛.創傷性腦損傷后高血糖的發生機制及對預后的影響[J].創傷外科雜志,2004,6(2):149.

[9]姚元章,孫士錦,譚浩,等.嚴重創傷院內急救的時效性探討[J].創傷外科雜志,2011,13(2):103-106.

[10]尼加提江·艾比不拉,阿力木江·阿布力米提,帕爾哈提·拜合提,等.改良早期預警評分和急性生理和慢性健康評分Ⅱ對急診多發傷患者傷情評價及預后預測的作用[J].中華創傷雜志,2015,6 (31):350.

R64

B

1003-6350（2017）04-0643-02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.042

2016-05-05)

廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研課題(編號：Z2013637)

周濤。E-mail：13877204547@163.com