分站式雜交技術在多支冠狀動脈血運重建中的應用

姜明澤，曹建軍，陳浩，劉偉，王宏宇

(湖北醫藥學院附屬東風汽車公司總醫院胸心大血管外科，湖北 十堰 442008)

·臨床經驗·

分站式雜交技術在多支冠狀動脈血運重建中的應用

姜明澤，曹建軍，陳浩，劉偉，王宏宇

(湖北醫藥學院附屬東風汽車公司總醫院胸心大血管外科，湖北 十堰 442008)

目的 總結胸腔鏡下左側胸壁小切口冠狀動脈旁路移植術聯合經皮冠狀動脈支架植入術治療冠心病多支病變的臨床經驗。方法回顧性分析東風總醫院心胸大血管外科2014年4月至2015年1月采用分站式雜交技術進行冠狀動脈血運重建的10例多支冠狀動脈病變患者的臨床資料。結果10例患者手術全部順利完成，未出現圍手術期死亡。后期介入治療前行冠狀動脈造影提示患者冠狀動脈吻合口通暢。圍術期并發癥：肺部感染1例，切口脂肪液化1例。隨訪3～23個月，平均（14.0±8.8）個月，患者恢復正常工作及生活。結論胸腔鏡輔助下分站式雜交技術治療冠狀動脈多支血管病變的近、中期療效滿意，長期的治療效果有待于進一步隨訪。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；血運重建；雜交技術

目前，冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)及經皮冠狀動脈支架植入技術(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)均是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic cardiopathy，CHD)的重要方法。隨著外科手術及介入治療的不斷進步，人們逐漸發現兩者雖有他們各自的優勢(外科手術乳內動脈橋通暢率高；介入治療創傷小)，但在臨床應用中也不可避免的表現出難以彌補的缺陷(外科手術創傷大；介入治療術后靶血管再重建率較高)。在此背景下，外科手術聯合介入技術即“雜交”技術(Hybrid)進行冠狀動脈血運重建逐漸為世人所關注，越來越多的心臟中心、心外科醫師開始嘗試采用此項技術。2014年4月至2015年1月，我科運用分站式雜交技術即胸腔鏡輔助下胸壁小切口冠狀動脈旁路移植術(video-assisted minimally invasivedirect coronary artery bypass，VA-MIDCAB)聯合經皮冠脈支架植入術治療冠心病多支血管病變患者共10例，現總結其經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組患者男性6例、女性4例，年齡60～77歲，平均(68.15±5.33)歲，體質量(62～72.5)kg，平均(66.90±3.58)kg。10例患者均有不穩定性心絞痛，同時合并有高血壓。所有患者中2例合并陳舊性心肌梗塞，8例患者合并糖尿病。術前左心室射血分數大于50%者6例，另有3例分別為40%、46%、49%，1例患者為39%。冠脈造影結果提示本組患者中合并左主干病變8例，6例患者有左前降支及回旋支病變，2例患者有前降支及右冠狀動脈病變，前降支病變+回旋支病變+右冠狀動脈+對角支病變患者2例。冠脈造影顯示10例患者左主干病變均大于50%，其余冠狀動脈病變狹窄均超過75%。

1.2 治療方法

1.2.1 VA-MIDCAB手術方法 患者平臥位，在全麻下行雙腔氣管內插管，并行單肺通氣，左側墊高約30°，在左側腋中線第7肋間做一1.5 cm左右小切口并打孔置入胸腔鏡，左前胸第4肋間做長約7 cm切口(圖1、圖2)。使用牽開器牽開胸壁，采用胸腔鏡專用槍式長鈦夾鉗和無創鑷在第4肋切口處進行操作，在胸腔鏡-電視系統監測下沿左乳內動脈(left internal mammary artery，LIMA)走形外側切開壁層胸膜，游離左乳內動脈，游離范圍，最上端游離至第1肋間鎖骨前緣平面，下至第6肋前緣平面，其分支以鈦夾止血。靜脈注射肝素1 mg/kg，維持激活全血凝固時間(ACT)在250～300 s，從遠端離斷LIMA。經左前胸第4肋小切口切開心包并懸吊，以顯露左前降支。負壓吸引式固定器固定左前降支，明確固定后切開左前降支(圖1)。為保證術野無血需使用冠脈分流管及二氧化碳吹霧管。LIMA與左前降支的吻合以7-0 Prolene線縫合完成。血管吻合完成后，左側腋中線第7肋間置胸腔閉式引流管一根，常規關閉切口。術后胸管引流出血性液小于50 mL/h，連續3 h后即應用肝素抗凝，脫離呼吸機并拔除氣管插管后給予阿司匹林100 mg，口服，1次/d，如無明顯出血及引流量增多，次日加用氯吡格雷75 mg，口服，1次/d。

1.2.2 PCI治療方法 患者入介入導管室，依據其自身動脈條件由心血管內科醫生經橈動脈或股動脈穿刺行PCI。10例患者均在VA-MIDCAB術后5～10 d行PCI，治療前先行LIMA造影檢查確定吻合口是否通暢，而后，于冠狀動脈狹窄處置入藥物涂層支架。術后應用阿司匹林和氯吡格雷行抗血小板治療。

1.3 臨床追蹤隨訪 術后1個月、3個月、6個月、9個月、1年及近兩年各進行門診隨訪一次，以評價和記錄患者術后的恢復狀況。其中術后1年隨訪時需聯系患者返院行冠脈造影檢查，以此評估患者靶血管通暢情況并計算術后1年的靶血管通暢率(靶血管是否有血栓形成、支架內是否出現再狹窄、吻合口是否出現再狹窄)。隨訪主要指標：心肌梗塞、腦卒中和因心血管死亡的聯合終點事件。隨訪的次要指標：復發心絞痛、再次血運重建、心衰、心電圖表現為心肌缺血改變等。

圖1 左胸小切口冠脈搭橋

圖2 術后切口瘢痕

2 結 果

全組手術均順利完成。術后呼吸機使用時間3.00～19.33 h，平均(11.20±5.82)h。胸腔引流量120～410 mL，平均(300.52±90.25)mL。4名患者輸注濃縮紅細胞2～3單位。ICU監護時間18.02～20.13 h，平均(19.20±0.71)h。在院時間10～15 d，平均(12.80±1.79)d。全組患者無圍手術期死亡，無心肌梗塞、無主要心腦血管不良事件(MACCE)等并發癥。術后出現切口脂肪液化1例，經清創換藥后患者治愈出院。肺部感染患者1例，經抗感染后治愈。10例患者均先行VA-MIDCAB，此后在行PCI前觀察LIMA，造影顯示吻合口通暢。全組隨訪3～23個月，平均(14.0±8.8)個月，患者反映無心絞痛癥狀，總體生活質量提高。隨訪期間，復查心電圖均正常，冠脈造影檢查顯示LIMA橋血管通暢，PCI后血管無再狹窄。

3 討 論

1995年Benetti等[1]第一次使用胸腔鏡下左側肋間小切口治療冠心病。此后，Angelini等[2]在1996年首次報道“雜交”技術在治療冠心病的臨床應用。胡盛壽等[3]在2000年報道了應用“雜交”技術的初步臨床經驗。隨著PCI技術進入藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)時代，藥物涂層支架遠期通暢率雖然高于CABG的大隱靜脈橋，但經過Kereiakes等[4]研究結果顯示使用藥物洗脫支架靶血管再重建率高依舊是經皮介入治療的一大缺憾。而使用LIMA作為橋血管的10年通暢率高達95%以上，該通暢率明顯高于新一代的藥物涂層支架[5-7]。在此基礎上，越來越多的醫療團隊開始嘗試“雜交”技術。經過臨床實踐，初步發現相較于傳統的外科治療，“雜交”技術具備以下優勢：手術切口小，術中及術后輸血少、術后監護時間、呼吸機輔助通氣時間及住院總時間短，患者出院后可以在短時間內恢復日常活動[8-9]。

“雜交”手術治療冠心病禁忌證為：患者并發有嚴重肺部疾病導致患者肺功能差而不能耐受單肺通氣。該治療模式適應證為[10-11]：(1)年齡較小且由于冠狀動脈病變進展需要再次行血運重建的患者；(2)合并糖尿病、高血壓等疾病的高齡、高危患者；(3)合并其他器官疾病而不能耐受體外循環及所致并發癥的患者；(4)胸骨正中切開可能存在極高危險的患者；(5)主動脈出現明顯鈣化的患者。

本組治療采用分站式雜交手術，即先由心胸外科醫生負責VA-MIDCAB部分，經抗血小板治療后再由心內科醫師負責PCI部分。由此可見，VA-MIDCAB為本次研究的首要關鍵。2012年王瀟等[12]報道了Ⅰ型切口即全身麻醉左前胸小切口行MIDCAB的經驗。自2013年我科開始應用胸腔鏡輔助下左側胸壁小切口冠狀動脈旁路移植術，術前以冠狀動脈造影評價LIMA質量。本次選取第4肋間進胸，主要原因在于更好地顯露中段左前降支及游離左乳內動脈，從而保證手術成功。結果顯示，10例患者成功獲取LIMA。近、中期隨訪中冠脈造影檢查可見術后LIMA作為橋血管均通暢。本次研究在外科治療中充分使用胸腔鏡，筆者認為其優勢在于，在手術過程中避免了需要較長切口才能達到充分的視野暴露以完成血運重建這一弊端。術中只需約7 cm切口，以胸腔鏡取代傳統直視下手術，在進行血管獲取及血管吻合時，通過對胸腔鏡焦距及視野大小的調整可以使術中操作更加精準，從而降低了術中出血和損傷的風險，有利于患者術后心、肺功能的恢復。因該術式切口小，術后恢復快，對于合并糖尿病等特殊疾病術后切口愈合慢的患者，可以達到縮短治療時間，減輕恢復過程中的痛苦，同時減少術后費用等目的。

分站式雜交治療的另一關鍵點在于，外科手術與經皮介入治療的先后順序以及由此引發的抗凝問題。若先行外科手術治療，術后即可恢復左前降支的血流，為接下來PCI提供了可靠保障。若先行PCI，術后抗血栓治療會延緩外科手術治療進程，如果提早手術將會使出血風險大大增加，而停用抗凝藥則會影響支架通暢率，同時增加冠脈支架血栓形成的風險。本次10例患者采用左前胸小切口，在胸腔鏡下行左乳內動脈與前降支搭橋，由于分站式雜交技術在外科手術階段未能完全再血管化，因此抗凝及抗血小板治療很大程度上決定了手術的成敗。本組10例患者在外科手術后引流出血性液小于50 mL/h，觀察3 h，每小時引流量未見增加時開始應用肝素進行抗凝治療。患者于ICU脫離呼吸機拔除氣管插管后服用阿司匹林進行抗血小板治療，若未見明顯出血及引流量增多，次日加用氯吡格雷。術后第5～10天植入冠脈支架。治療過程中無術中及術后出血，PCI術后無血栓形成。通過實踐，筆者認為先行MIDCAB在治療安全及抗凝方面均較為可靠。

經過此次臨床研究，筆者總結分站式雜交技術治療相較于傳統手術及PCI具備以下優勢：(1)外科手術在off-pump下進行操作，治療過程減少了血液制品的應用，降低了輸血及體外循環帶來的相關并發癥的發生；(2)外科術后行PCI前可觀察LIMA橋血管通暢情況，相較于傳統單純的外科手術或介入治療，療效更確切；(3)胸腔鏡技術貫徹微創概念，術中操作準確，手術切口小，患者痛苦少，術后住院時間短；(4)無需專門建立“一站式”手術間，使其治療模式更易在臨床普及。

由隨訪可知，患者術后生活質量明顯提高，無死亡及血管再重建，影像學檢查結果正常。可見分站式雜交技術近、中期治療效果良好。但此次研究例數較少，且未行5年以上長期隨訪，此為后續工作提出了明確要求。

分站式雜交技術使得心臟內、外科醫生在臨床操作中可以充分發揮彼此的治療優勢。經近、中期隨訪，治療效果滿意。近年來，國內外文獻對于“雜交”技術治療冠心病亦多是近、中期隨訪，對于該治療模式的研究缺乏5年以上的大樣本遠期隨訪[13-16]。因此，若要進一步明確治療效果需更多病例及長期隨訪觀察加以驗證。

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Application of staged hybrid in revascularization of multiple coronary artery.

JIANG Ming-ze,CAO Jian-jun, CHEN Hao,LIU Wei,WANG Hong-yu.Thoracic and Cardiovascular Surgery,General Hospital of Dongfeng Motor Corporation Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442008,Hubei,CHINA

ObjectiveTo summarize the clinical experience of video-assisted minimally invasive direct coronary artery bypass(VA-MIDCAB)combined with percutaneous transluminal coronary intervention(PTCI)in treatment of multiple coronary atherosclerotic cardiopathy(CHD).MethodsThe clinical data of ten patients with multiple CHD who underwent revascularization of coronary artery by staged hybrid in General Hospital of Dongfeng Motor CorporationAffiliated to Hubei University of Medicine from April 2014 to January 2015 were retrospectively reviewed.ResultsThe operation of the ten patients was successful,and there was no perioperative death.Coronary artery angiography showed coronary anastomosis patency before the late intervention treatment.There were 1 case of pulmonary infection and 1 case of fat liquefaction of incision during the perioperative period.The patients were followed up for 3 to 23 months, (14±8.8)months in average,and the patients returned to normal work and life.ConclusionThe short-and mid-term effect of staged hybrid under thoracoscope in the treatment of CHD is satisfactory,but long-term effect needs further follow-up for confirmation.

Coronary atherosclerotic cardiopathy(CHD);Revascularization;Hybrid

R543.3

A

1003-6350（2017）04-0634-03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.038

2016-09-07)

湖北省十堰市科技局引導項目（編號：15Y49）

曹建軍。E-mail：Cjjdfyy@126.com