胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis手術(shù)治療食管胸中下段癌可行性、安全性及近期療效觀察

孫勇攀，梅宏，許川，唐洪均

（1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.貴州省人民醫(yī)院胸外科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis手術(shù)治療食管胸中下段癌可行性、安全性及近期療效觀察

孫勇攀1，梅宏2，許川2，唐洪均2

（1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.貴州省人民醫(yī)院胸外科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

目的 研究胸腹腔鏡下行Ivor-Lewis術(shù)式治療胸中下段食管癌的臨床療效，探討其可行性和安全性。方法回顧性分析2014年5月至2015年5月貴州省人民醫(yī)院收治的92例胸中下段食管癌患者的臨床資料，根據(jù)治療方法分為兩組。Ivor-Lewis組50例于胸腹腔鏡下經(jīng)胸、腹兩切口行食管癌根治術(shù)并胃代食管右胸內(nèi)吻合術(shù)，同期McKeown組42例于胸腹腔鏡下經(jīng)胸、腹、頸三切口行食管癌根治術(shù)并胃代食管頸部吻合術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后隨訪12個(gè)月，記錄復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況及生存率。結(jié)果Ivor-Lewis組患者的手術(shù)時(shí)間為(292.5±36.7)min，短于McKeown組的(326.4±55.1)min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Ivor-Lewis組患者的住院費(fèi)用為(85 172.3±20 338.4)元，高于McKeown組的(70 838.1±21 153.0)元，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Ivor-Lewis組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為28.0%，低于McKeown組的47.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪12個(gè)月，Ivor-Lewis組3例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，5例死亡，一年生存率為90.0%；McKeown組2例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，3例死亡，一年生存率為92.9%，兩組患者的轉(zhuǎn)移率和一年生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論Ivor-Lewis術(shù)式治療胸中下段食管癌淋巴癌清掃徹底、分期明確，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥率均優(yōu)于McKeown術(shù)，但手術(shù)費(fèi)用相對(duì)略高，總體上具有良好的安全性和可行性。

胸腔鏡；腹腔鏡；Ivor-Lewis；食管腫瘤；吻合術(shù)

食管癌為常見(jiàn)惡性腫瘤，我國(guó)食管癌的發(fā)病率為10/10萬(wàn)～23/10萬(wàn)[1]，位居世界首位。微創(chuàng)食管癌切除術(shù)根據(jù)吻合部分的不同分為McKeown術(shù)式和Ivor-Lewis術(shù)式，Mckeown術(shù)操作難度和操作要求相對(duì)較低，為目前食管癌微創(chuàng)手術(shù)的主要方式，但近年來(lái)有研究顯示Ivor-Lewis術(shù)具有創(chuàng)傷更小、術(shù)后并發(fā)癥率低等優(yōu)點(diǎn)。本文就胸腹腔鏡下行Ivor-Lewis術(shù)式治療胸中下段食管癌的臨床療效進(jìn)行觀察，探討其可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年5月至2015年5月我院胸外科收治的92例胸中下段食管癌患者的臨床資料，其中男性56例，女性36例；年齡30～77歲，平均(57.9±5.4)歲；腫瘤位于胸中段44例，胸下段48例。根據(jù)手術(shù)方法分為Ivor-Lewis組50例和Mckeown組42例，兩組患者的年齡、性別、病理類型等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前通過(guò)病理學(xué)檢查、胃鏡等確診為食管胸中下段癌；術(shù)前行彩超、CT和增強(qiáng)CT、數(shù)字胃腸造影、PET-CT等明確腫瘤未出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、腫瘤無(wú)顯著外侵。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)者；合并嚴(yán)重心、肝、肺等疾病者；術(shù)前采用放化療治療者。

1.3 手術(shù)方法 患者術(shù)前均常規(guī)檢查、行呼吸道和消化道準(zhǔn)備。靜吸復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管。

1.3.1 Ivor-Lewis方法 首先取平臥位，術(shù)者立于患者左側(cè)，助手于右側(cè)扶鏡手在患者雙腿間。于臍下1 cm、左側(cè)鎖骨中線肋緣下、左腹和右腹直肌外緣平臍分別建立腔鏡操作孔并置入Trocar。取偏右側(cè)頭高腳低位，腹腔鏡下切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶并沿胃大彎側(cè)分離、充分游離胃并清掃周圍淋巴結(jié)。將切割閉合器置入右腹直肌外緣平臍1 cm Trocar處，沿胃大彎方向制作管狀胃，保留胃底組織約3 cm不切斷，食管下段做腹腔套袋，完成管狀胃成形后腹腔鏡下取近端空腸于屈氏韌帶20 cm處采用縫針做空腸荷包，將自制鉤針經(jīng)皮穿刺入腹腔將縫線鉤出使空腸荷包懸吊，將一次性空腸造瘺穿刺針穿入腹腔、空腸并放置營(yíng)養(yǎng)管，固定懸吊線，置腹腔引流管。取左臥位，扶鏡手在患者腹部，于右腋中線第六肋間、右腋后線第八肋間、右肩胛線第7肋間、右腋前線第4肋間作胸腔鏡操作孔，游離食管下段并行食管、膈肌淋巴結(jié)清掃，將腹腔套袋提拉入胸腔，向上游離食管，切除腫瘤和食管旁附著的淋巴結(jié)、脂肪組織，沿右側(cè)切開(kāi)縱隔胸膜行右喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)清掃。采用一次性切割閉合器離斷食管，用超聲刀于食管閉合端切開(kāi)小孔，經(jīng)口置入OrVil釘砧系統(tǒng)并從閉合端小孔處牽拉出引導(dǎo)管并拔除。管狀胃提拉至胸腔，經(jīng)主操作孔置入吻合器，和釘砧對(duì)接完成吻合。依次關(guān)閉胃壁、胸部各切口。最后經(jīng)腹部放置胃管后關(guān)閉腹部切口。

1.3.2 Mckeown方法 取左側(cè)臥位，胸腔鏡下行食管游離和淋巴結(jié)清掃。改行平臥位，行腹腔鏡下胃游離和淋巴結(jié)清掃，于腹部正中做5 cm輔助小切口行空腸造瘺術(shù)。左胸鎖乳突肌前緣做5 cm輔助小切口，離斷頸段食管，將胃和食管拉出、制作管狀胃，提拉至左頸行機(jī)械吻合，除手術(shù)方式不同外，操作手法與Ivor-Lewis組基本相同。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔胸管時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、淋巴結(jié)清掃數(shù)；并記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥，包括心律失常、切口出血、吻合口瘺、肺部并發(fā)癥、胃排空障礙、喉返神經(jīng)損傷等；術(shù)后隨訪12個(gè)月，記錄復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況及生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后拔胸管時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但I(xiàn)vor-Lewis組患者的手術(shù)時(shí)間短于McKeown組，住院費(fèi)用多于McKeown組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較 Ivor-Lewis組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為28.0%，明顯低于McKeown組的47.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 兩組患者的術(shù)后生存情況比較 所有患者均隨訪12個(gè)月，Ivor-Lewis組24例(48.0%)術(shù)后行放化療治療，3例(6.0%)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移(1例腎上腺轉(zhuǎn)移，1例骨轉(zhuǎn)移，1例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，5例(10.0%)死亡，生存率為90.0%；McKeown組21例(50.0%)術(shù)后行放化療治療，2例(4.8%)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移(1例左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例胸壁和縱隔淋巴轉(zhuǎn)移)，3例(7.1%)死亡，生存率為92.9%。兩組患者術(shù)后轉(zhuǎn)移率和生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.028、0.837，P= 0.074、0.216)。

3 討 論

食管癌是世界各國(guó)高發(fā)的惡性腫瘤之一，臨床上多采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)方式包括Sweet術(shù)式(左胸開(kāi)胸手術(shù))、右胸一切口等。食管癌手術(shù)涉及淋巴清掃、食管切除和消化道重建等，手術(shù)難度高、復(fù)雜，傳統(tǒng)的開(kāi)放食管癌切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很高。研究顯示，開(kāi)放食管切除術(shù)圍手術(shù)期吻合口瘺發(fā)生率為13%～21%，死亡率高達(dá)3%～10%[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，近年來(lái)食管癌的外科治療方向逐漸向微創(chuàng)化、個(gè)體化的方向發(fā)展[3]。

微創(chuàng)食管癌手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快：微創(chuàng)食管癌手術(shù)由數(shù)個(gè)1～3 cm的小切口替代傳統(tǒng)的拉鏈?zhǔn)角锌冢s短開(kāi)關(guān)胸、腹的時(shí)間，同時(shí)可避免撐開(kāi)腹壁和肋間，減輕患者疼痛，促進(jìn)恢復(fù)；(2)視野清晰：胸腹腔鏡可局部放大視野，充分暴露胸腹內(nèi)器官、組織結(jié)構(gòu)以減輕因辨認(rèn)不清造成的損傷；(3)減輕對(duì)肺功能的影響：胸腹腔鏡下不用切開(kāi)膈肌，術(shù)后利于患者正常咳痰和腹式呼吸，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生[4]。目前微創(chuàng)食管癌根治術(shù)主要包括經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)、Ivor-Lewis術(shù)式、McKeown術(shù)式等。Ivor-Lewis術(shù)式作右胸和腹部?jī)汕锌诓⑿惺彻艽稳谐g(shù)及胸野、腹野淋巴清掃術(shù)[5]，在國(guó)際上應(yīng)用廣泛。據(jù)研究，Ivor-Lewis術(shù)式較McKeown術(shù)式具有更低的圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率和吻合口瘺發(fā)生率[6]。但I(xiàn)vor-Lewis術(shù)式的操作難度高、對(duì)術(shù)者水平要求更高，需要多次切割縫合器或輔助小切口，故我國(guó)臨床上仍多采用McKeown手術(shù)。本次研究均為積累較多McKeown手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，采用了經(jīng)口置入OrVil釘砧系統(tǒng)的方式行Ivor-Lewis手術(shù)，取得良好的效果。

兩組在圍手術(shù)期均無(wú)一例死亡，Ivor-Lewis組和McKeown組比較，前者由于無(wú)需做頸部切口，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，但術(shù)中耗材較貴，手術(shù)費(fèi)用明顯高于后者，因此接受Ivor-Lewis術(shù)的患者多為經(jīng)濟(jì)條件較好者。比較兩種術(shù)式并發(fā)癥顯示，Ivor-Lewis組并發(fā)癥發(fā)生率為28.0%，McKeown組為47.6%，發(fā)生并發(fā)癥也需較高的治療費(fèi)用，因此從該角度上來(lái)說(shuō)，McKeown術(shù)并不能降低手術(shù)費(fèi)用。Ivor-Lewis組并發(fā)癥率較低的原因如下：(1)兩切口手術(shù)和三切口比降低了手術(shù)創(chuàng)傷，避免了頸部的額外創(chuàng)傷；(2)Ivor-Lewis手術(shù)吻合口瘺發(fā)生率顯著低于McKeown組，可能的原因是管狀胃的提拉路徑較小，受到頸部胸廓的壓力大大降低，保證了管狀胃的血液循環(huán)，同時(shí)可以避免頸部吻合時(shí)對(duì)管狀胃的擠壓、牽拉等造成的吻合口瘺[7]。

[1]林濟(jì)紅.胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis與McKeown手術(shù)治療食管胸中下段癌的臨床對(duì)照研究[D].福州:福建醫(yī)科大學(xué),2013.

[2]張裔良,馬龍飛,馬曉,等.常規(guī)吻合器行全腔鏡Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)的安全性和近期療效[J].中華胸心血管外科雜志,2013,29 (11):641-643,648.

[3]張霓,徐沁孜,蔡奕欣,等.全胸腔鏡食管癌外科治療的手術(shù)模式及其演變[J].中華胸心血管外科雜志,2013,29(6):323-325,357.

[4]張典鈿,夏洪,冷云華,等.中下段食管癌腹腔鏡Ivor Lewis與Sweet術(shù)式的比較[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(21):2601-2602.

[5]余德旺,王東方,王炎,等.食管胸中下段癌應(yīng)用微創(chuàng)McKeown手術(shù)與常規(guī)左側(cè)開(kāi)胸路徑食管切除術(shù)的療效對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2014,37(17):35-38.

[6]吳楠,閻石,陳晉峰,等.不同術(shù)式治療食管中下段癌的臨床研究[J].中華胸心血管外科雜志,2009,25(2):73-76.

[7]黃建,李仙娥,匡裕康,等.經(jīng)左、右胸兩種不同的手術(shù)入路對(duì)食管中下段癌療效的影響[J].實(shí)用癌癥雜志,2014,29(11):1422-1424.

Feasibility,safety and short-term efficacy of thoracoscopy and laparoscopy combined with Ivor-Lewis surgery for middle and lower esophageal carcinoma.

SUN Yong-pan1,MEI Hong2,XU Chuan2,TANG Hong-jun2.1.Zunyi Medical University,Zunyi 563000,Guizhou,CHINA;2.Department of Cardiothoracic Surgery,the People's Hospital of Guizhou Province,Guiyang 550002,Guizhou,CHINA

ObjectiveTo study the feasibility,safety and short-term efficacy of thoracoscopy and laparoscopy combined with Ivor-Lewis surgery for middle and lower esophageal carcinoma.MethodsThe clinical data of 92 patients with esophageal cancer,who admitted to the People's Hospital of Guizhou Province from May 2014 to May 2015, were retrospectively analyzed.These cases were divided into the two groups according to the treatment method.The Ivor-Lewis group(n=50)was treated with laparoscopic and thoracoscopic esophagectomy for esophageal carcinoma via the chest and abdominal incision and gastro-esophageal anastomosis in the right thoracic cavity;the McKeown group(n= 42)was treated with laparoscopic and thoracoscopic esophagectomy for esophageal carcinoma via the chest,abdominal, neck incision and gastro-esophageal anastomosis in neck.The related parameters of the treatment and perioperative complications were compared between the two groups.The patients were followed up for 12 months,and the recurrence and metastasis and survival rate were recorded.ResultsThe operation time of the Ivor-Lewis group was(292.5±36.7)min, which was significantly shorter than(326.4±55.1)min of the McKeown group(P＜0.05).The hospitalization expenses of the Ivor-Lewis group was(85 172.3±20 338.4)yuan,which was higher than(70 838.1±21 153.0)yuan of the McKeown group(P＜0.05).The total complications rate of the Ivor-Lewis group was 28.0%,which was significantly less than 47.6%of the McKeown group(P＜0.05).After 12 months of follow-up,there were 3 metastases and 5 deaths in the Ivor-Lewis group with a one-year survival rate of 90.0%;there were 2 metastases and 3 deaths in the McKeown group with a one-year survival rate of 92.9%a year.There was no statistically significant difference between the two groups in the rate of metastasis and the one-year survival rate(P＞0.05).ConclusionIvor-Lewis surgery has the advantages of a thorough clearance rate and clear staging,which also is superior to McKeown method in the operation time and postoperative complications rate.The cost of Ivor-Lewis surgery is relatively high,but in general it has good safety and feasibility.

Thoracoscopy;Laparoscopy;Ivor-Lewis;Esophageal cancer;Anastomosis

R735.1

A

1003-6350（2017）04-0575-03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.018

2016-08-15)

梅宏。E-mail：meihong1@21cn.com