依托電子健康檔案開展家庭醫生簽約服務的探索

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新醫改背景下，政府致力于解決居民“看病貴、看病難”的問題，讓社區居民享受到公平、優質的醫療衛生服務。加強基層醫療衛生工作成為醫改工作中的重中之重。建立健全家庭醫生簽約服務，形成社區衛生服務站點與大型醫院合理分工的診療模式，為群眾提供連續協調、方便可及的基本醫療衛生服務[1]。然而目前電子健康檔案發展還不夠完善，不管是城市醫療單位還是鄉鎮醫療單位，都缺少完善的信息服務平臺，限制了電子健康檔案的發展[2]，尤其在鄉鎮醫療單位中，還缺少相關基礎設施和專業管理人員。在家庭醫生服務模式中，通過統一的電子健康檔案管理，有利于實現醫療機構間的信息互聯互通、健康信息共享，切實解決群眾看病就醫問題。

1 電子健康檔案對于家庭醫生簽約服務的重要意義

1.1 對于社區衛生服務平臺的意義

電子健康檔案的使用是改善社區居民健康狀況的有效方法之一，通過使用健康檔案記錄的信息，可以了解社區居民的健康狀況，跟蹤病情的發展，預測疾病的趨勢，并且及時采取相應的干預措施，同時對社區診斷和社區衛生發展起到重要的參考作用[3]。

電子健康檔案的建立，使居民的健康信息在整個區域的醫療機構共享，即居民不必前往大型醫院，就可以在社區衛生服務站得到相對精準的診療意見，并可以通過社區對電子健康檔案信息進行分析評測，決定是否提供轉診服務，提高了衛生服務質量，實現了“小病在社區，大病在醫院”的目標，有效緩解了“看病難”的狀況。

1.2 對家庭醫生工作的重要意義

家庭醫生在日常工作中，利用電子健康檔案將極大提高工作質量和工作效率。在家庭醫生簽約服務中，服務對象不再僅僅是醫院就診的患者，而是廣大的社區群眾。家庭醫生開展工作，需要采集利用大量的居民健康檔案信息，除了家庭醫生上門查訪了解的居民健康情況外，更多準確的健康信息來源于專業權威的醫療機構。然而這些醫療單位服務模式各有不同，形成的健康信息形式各不相同，有些就診信息、住院記錄還會由于存儲問題等原因產生遺漏，家庭醫生要想及時掌握居民健康信息，必須對所有數據信息按一定的標準進行匯集整理。

家庭醫生需要到居民家中出診，電子健康檔案中的病情資料都儲存在家庭醫生的電腦和移動設備中，便于醫生更有針對性地對患者進行診療，可隨時隨地調閱到患者的歷次診療信息及個人健康檔案。家屬也可以在家通過遠程網絡將患者信息立即傳上信息平臺，實現社區首診，使家庭醫生能夠及時、全面了解社區居民的主要健康問題并進行干預，一旦發現居民存在潛在的疾病因素，及時通過電話等方式通知到醫院進行相應的預防保健和檢查。當醫院獲得居民電子健康檔案中的以往就診信息，就能避免一些不必要的咨詢和檢查，同時為患者設計針對性的治療方案，提高了服務效率。對于居民而言，則相對節約了醫療費用。

2 電子健康檔案的建設及推廣現狀

隨著醫療衛生改革的推進，發展社區醫療衛生服務成為很多大中型城市的探索方向。作為社區衛生服務工作中必不可少的電子健康檔案，引起了國內具有一定經濟基礎和信息化技術的城市的重視。我國電子健康檔案的建設和推廣在經濟相對發達地區(政府宣傳力度大、投入多、技術較先進、覆蓋范圍較廣)發展速度較快，上海[4]、深圳、北京在社區衛生信息化建設和居民電子健康檔案建立方面成績顯著，近幾年已成為國內示范城市[5]。一些電子健康檔案發展先進的省份已經建立了健全的居民健康信息系統，逐步實現了各級醫療機構聯網。例如浙江省電子健康檔案覆蓋率達到了全國示范省的標準，城區居民電子健康檔案建檔率達到80%；而江蘇地區信息化發展還相對滯后，蘇州、江陰、徐州等地開始為特定人群建立電子健康檔案，然而覆蓋面不廣，未達到全民健康檔案的標準；江蘇南通城區30%的居民擁有了自己的健康檔案，然而建設和推廣電子健康檔案還有待政府組織宣傳和加大資金的投入。

3 依托電子健康檔案實行家庭醫生簽約服務的模式

實行依托電子健康檔案為主的家庭醫生簽約服務，關鍵在于家庭醫生如何高效為居民實施基于電子健康檔案的衛生醫療服務。如根據健康檔案的動態信息，提供個性化的健康教育、預防保健、康復、定期探視等服務，并及時補充更新居民的電子健康檔案。電子健康檔案要科學有效地運用于家庭醫生簽約服務，必須滿足電子健康檔案的廣泛性、全面性和流動性3方面的性能要求[6]。

3.1 家庭醫生服務與醫院的對接服務

建立電子健康檔案的居民到衛生服務站就診時，家庭醫生可及時調用其健康檔案信息卡，查看居民的健康信息，由家庭醫生根據就診情況，及時補充更新相應的記錄內容[7]。家庭醫生對居民進行上門醫療衛生服務時，應事先查閱相關電子健康檔案信息，攜帶移動設備或者紙質健康資料，服務過程中補充更新相應記錄內容。家庭醫生根據服務對象的健康情況，可以建議居民轉診或會診，由接診的醫生填寫轉診、接診記錄[8]。

要保證電子健康檔案的實時性和完整性，僅僅依靠社區衛生服務站獲取和更新健康檔案信息是不夠的，還需要在各級醫院的信息系統中安裝電子健康檔案更新接口軟件，實時更新電子健康檔案信息。

社區衛生服務站的家庭醫生要想及時獲得居民的健康資料，必須建立社區衛生服務站和醫院信息系統的連接(圖1)，實現社區衛生服務站、醫院和患者三方的信息共享。社區患者在醫院就診時，各科室醫生的工作臺運用健康體檢業務相關的應用，通過與醫院其他系統對接，實現體檢過程中的計算機監控和管理，將單位或個人健康檔案進行實時補充和更新。社區衛生服務中心接受社區居民咨詢電話后，家庭醫生電腦終端顯示涵括居民多方面健康信息的家庭健康檔案，包括家庭情況、家庭成員、健康狀況、體檢項目等。社區家庭醫生無需翻閱大量的紙質病歷，通過電腦界面迅速了解咨詢者的全方面健康信息，醫生只要在醫院的信息終端輸入病人的健康檔案號，就可查詢到他們的基本健康信息以及以往接受的醫療服務信息，避免了重復化驗和檢查[9]。

圖1 依托電子健康檔案的社區管理

3.2 家庭醫生依托居民電子健康檔案的常規服務

3.2.1 實時彈屏功能

為了便于家庭醫生的工作，以家庭為單位的電子健康檔案可以與固定電話號碼綁定，居民可通過網絡或電話等方式向社區衛生服務站的醫生咨詢有關健康問題，并提供其健康狀況，然后家庭醫生將健康信息儲存到家庭醫生網絡平臺。社區居民下一次電話問診時，家庭醫生的電腦桌面會自動彈出對方的健康檔案，不必再翻閱繁雜的紙質病歷，為家庭醫生的工作提供了極大的便利。

3.2.2 數據分析，預防保健

家庭醫生通過電子健康檔案對居民的健康狀況和門診信息進行匯總，并對數據信息進行分析，可以及時掌握流行性和傳染性疾病的發生情況，從而根據現實狀況制定有效的預防措施，降低流行性疾病和傳染性疾病暴發的可能。

3.2.3 自動轉診功能

社區衛生服務站裝備電子健康檔案分析軟件，通過一系列完善詳細的醫學指標對居民健康信息進行在線分析，對社區患者的病情進行評價和篩選，整個過程由計算機在家庭醫生的調試和監督下完成。當患者病情嚴重到一定程度，將自動生成轉診申請，家庭醫生簽字同意后，患者即可在大型醫院就診。對電子檔案信息進行自動分析，防止延誤治療，又節省了人力、物力及財力。

3.3 建立社區衛生服務中心與醫院合作的診療服務模式

以電子健康檔案為依托的家庭醫生簽約服務可以形成以社區衛生服務中心和大型醫院相配合的醫療衛生服務模式如圖2所示，它能夠為社區居民提供了從幼年到老年，提供連續、優質而又便利的醫療服務[10]。與家庭醫生簽約的社區居民從出生，其健康信息就通過電子信息終端被社區衛生服務站的醫務工作者獲取，這些信息經過分類整理，伴隨居民的一生。

家庭醫生為社區居民建立電子健康檔案，當患者根據病情需要去大型醫院處理時，檔案中的初始健康信息可提前被醫院獲取，患者甚至不必出示紙質病歷，只需提供身份證明和電子健康檔案記錄卡就可以直接獲得針對性的治療。居民不僅能在社區獲得醫療、預防、保健、康復、計劃生育、健康教育的服務，而且在需要獲得具有法律效益的健康證明時，憑借相關個人信息憑證可以在社區衛生服務中心調取信息記錄打印蓋章。

圖2 社區與醫院協同合作示意圖

4 總結與思考

家庭醫生簽約服務的建立需要四大基本要素，即健全的人才隊伍、有效的激勵手段、暢通的轉診渠道、居民需求服務導向。而我國家庭醫生制度中這四大要素仍然較為薄弱，如何依托電子健康檔案推進家庭醫生制度的發展成為亟需解決的問題[11]。

4.1 政府的有效推動與宣傳

實施以健康管理為中心的社區衛生服務體系，政府各級管理者首先要實現社區衛生服務定位意向的轉變，以維護居民的健康為目標。對家庭醫生的認識要從以往的單純疾病治療模式向健康管理的防治結合模式轉變[12]。與此同時，居民要改變被動的傳統醫療概念，政府也要加大宣傳教育，讓更多的居民科學理解社區衛生服務站對于自身健康的重要性，從患病求醫的傳統思維向配合家庭醫生積極預防、積極和社區醫生互動的新概念轉變，調動居民的積極性，配合家庭醫生建立完整的、動態更新的電子健康檔案，并借助于電子健康檔案的功能，把健康掌握在自己手中[11]。

4.2 家庭醫生團隊的構建與相關管理機制的激勵

基于電子健康檔案的家庭醫生簽約服務是團隊的協作工作，構建和諧的團隊對其服務質量有著重要作用。有關部門需制定有效的家庭醫生制服務團隊績效薪酬管理體系，對實行責任目標績效薪酬制前后，從服務數量、服務質量、服務成本/效率以及社區居民滿意度等方面考核并激勵家庭醫生簽約服務[13-14]。其中，如何評價家庭醫生基于電子健康檔案的工作量及工作效果是關鍵，是其工作質量的重要保證。

4.3 推動家庭醫生的信息素養教育

家庭醫生的培養也是重中之重。要依托電子健康檔案開展家庭醫生簽約服務，需要具備現代化信息技術的全科醫生。要滿足社區衛生服務的需求，政府要設立完善的專業人才培育政策，積極探索現代社會需求的區域衛生服務模式。建議相關醫學院校成立對應的專業，更多的醫學工作人員接近社區，了解并積極投身于社區衛生事業的發展，以服務社區居民為宗旨，進一步完善社區衛生服務網絡的功能，實現社區醫院與大型綜合性醫院協同合作的模式。