破解“看病難”的武侯探索

劉彥君+楊珺

如何破解“看病難”？家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為武侯區(qū)率先撕開一條突破口，

也為實現(xiàn)“大健康”產(chǎn)業(yè)發(fā)展奠定基礎(chǔ)

作為分級診療改革中的重要一環(huán)，“家庭醫(yī)生”，這個似乎在美劇中才會出現(xiàn)的“名詞”已經(jīng)越來越頻繁地進入中國老百姓的視野，但什么樣的家庭醫(yī)生制度適合中國？目前還沒有明確的答案。

成都市武侯區(qū)，坐擁國內(nèi)醫(yī)療資源最優(yōu)的醫(yī)院之一——華西醫(yī)院，卻同時面臨著嚴峻的“看病難”問題。“每天10萬人在華西四所醫(yī)院流動，擁擠程度比菜市場有過之而無不及。” 成都市武侯區(qū)區(qū)委書記巫敏這樣形容。

如何破解“看病難”？家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為武侯區(qū)率先撕開一條突破口，也為實現(xiàn)“大健康”產(chǎn)業(yè)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

巫敏這樣描述武侯區(qū)的“大健康”發(fā)展路徑：“在常規(guī)醫(yī)療服務(wù)一端，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與華西等優(yōu)質(zhì)醫(yī)院形成雙向診療機制。而在高端醫(yī)療產(chǎn)業(yè)一端，以家庭醫(yī)生服務(wù)為依托，通過引進資本與前沿企業(yè)，發(fā)展生物醫(yī)藥、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等產(chǎn)業(yè)。”

從零開始的探索

2015年開始，成都市武侯區(qū)多次組織區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)到國外學習交流，希望以最快的速度引進西方經(jīng)驗。但得出的結(jié)論是：單純依靠政府力量落實家庭醫(yī)生服務(wù)制度幾乎不可能。

參與學習的基層醫(yī)療者表示，中西方醫(yī)療制度差異與中國老百姓的就醫(yī)習慣讓家庭醫(yī)生在中國缺乏成長土壤：以美國為例，商業(yè)保險為節(jié)省成本，會主動聯(lián)系家庭醫(yī)生管理其客戶健康，同時美國的治療效果有標準的評價體系，全科醫(yī)生也經(jīng)過正規(guī)培訓，家庭醫(yī)生充當著居民健康與醫(yī)療資源的“守門人”。而中國醫(yī)保暫未進入健康管理與公共衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療診療水平缺乏統(tǒng)一評價標準。家庭醫(yī)生制度需要解決很多問題，必須從零開始。

“沒有經(jīng)過正規(guī)培訓的全科醫(yī)生；沒有一系列的支持體系，比如流程的標準化、團隊的建設(shè)等；也沒有相應(yīng)的激勵機制去調(diào)動基層衛(wèi)生服務(wù)人員做相應(yīng)的工作。”田軍這樣概括這項任務(wù)的難點。

為此，武侯區(qū)堅持政府主導社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，保障社區(qū)衛(wèi)生的公益性質(zhì)。近年來，對社區(qū)衛(wèi)生的投入年均增長18%，建成了以13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為核心，下設(shè)18個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和延伸至社區(qū)居委會的67個家庭醫(yī)生工作室（點）為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，實現(xiàn)了全區(qū)服務(wù)人口和服務(wù)面積的全覆蓋。在這個基礎(chǔ)上，引入競爭性上崗、激勵性分配、社區(qū)衛(wèi)生籌資等市場運行機制，推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。正是由于“政府主導建設(shè)，財政資金兜底”，才有效整合了轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源，全面推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，從而也在“健康進家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回基層”的分級診療改革中邁出重要一步。

多元共享產(chǎn)業(yè)鏈

“簽約”要求優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等，如何為各類人群服務(wù)的具體路徑與標準成為需要解決的首要問題。

對此，武侯區(qū)提出了“政產(chǎn)學研用”多元共享產(chǎn)業(yè)鏈——政府引導、協(xié)調(diào)資源，企業(yè)獲得數(shù)據(jù)優(yōu)勢，大學與科研機構(gòu)實現(xiàn)學術(shù)目的。“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療協(xié)同平臺則成為家庭醫(yī)生項目多元共享的產(chǎn)物，中國電子科技集團作為該項目的企業(yè)參與者，為了獲取最精準的數(shù)據(jù)，一批研究人員將自己的辦公點直接遷到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的會議室，一駐扎就是兩年。

從病人病情指標設(shè)計到基層醫(yī)療者的考核體系設(shè)計，從患者端APP的開發(fā)到醫(yī)生端信息平臺的建立與優(yōu)化，甚至面對面的診療協(xié)助，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與企業(yè)的融入已經(jīng)涉及到方方面面。“最終想達到的效果就是讓老百姓接受家庭醫(yī)生帶來的實惠和便利，逐步引導分級診療機制的改革。”

從治病到健康管理

大量細致繁復的工作都要靠基層醫(yī)療者去實施。但是如果這項任務(wù)只是單純增加基層人員的工作量，顯然難以落實。田軍認為，所有難點的突破口還是在于進行個性化有償簽約服務(wù)。對居民來說，主動付費表明他們觀念轉(zhuǎn)變了，從有疾病了再去治療轉(zhuǎn)變成主動對健康進行管理。而對基層醫(yī)療者來說，更多的物質(zhì)激勵也能調(diào)動工作積極性，提升基層醫(yī)療者診療水平。

需要老百姓掏錢的個性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)到底應(yīng)不應(yīng)該實施？是否有違公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì)？這在業(yè)界有一定爭議。

田軍認為，個性化有償簽約服務(wù)（即“C包”）在不影響基本服務(wù)（即“A包”）內(nèi)容實施的情況下完全可以放開，但需要創(chuàng)新醫(yī)療者的收入機制：C包簽約所得全部返還基層，通過收支兩條線管控及嚴格的考核制度，保證A包簽約數(shù)量及服務(wù)質(zhì)量。

據(jù)統(tǒng)計，2012 —2016年，武侯區(qū)基層在崗醫(yī)務(wù)人員人均收入從5.6萬元提高到10.39萬元，年均增長17.1%。

目前武侯區(qū)已建成98個家庭醫(yī)生團隊，為轄區(qū)老年人、慢性病患者、兒童等重點人群提供個性化的有償簽約服務(wù)，目前免費簽約服務(wù)覆蓋37.1%的家庭，有償簽約7000余人。通過簽約服務(wù)，家庭醫(yī)生將居民的健康狀況“看護”起來，一方面幫助簽約人預(yù)防重大疾病，另一方面在簽約人需要更專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)時，可通過家庭醫(yī)生這個渠道迅速獲得幫助，居民的就醫(yī)觀念也因此發(fā)生了改變。

多了個醫(yī)生朋友

隨著制度的推進，人們的醫(yī)療習慣與觀念似乎也正在發(fā)生某些微妙的變化，“家庭醫(yī)生”的職能在逐漸嵌入人們的日常生活，更頻繁的交流互動讓老百姓產(chǎn)生了“信任感”。

73歲的退休老人李欣，曾經(jīng)一有問題就要進華西，現(xiàn)在表示這樣做“越來越?jīng)]有意思”、“對自己的病情仍然云里霧里，不如跟家庭醫(yī)生多交流交流，自己也多了個醫(yī)生朋友。”

武侯區(qū)黌門社區(qū)的一位患者稱，自己愛人就在華西，但5年前做完直腸癌手術(shù)后，她一直在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做康復治療。“我現(xiàn)在都不去找他了，一是本來看病的患者就排著長隊，去了還得挨批評；二來基層就能夠解決我的問題了，確實需要他們也會安排我進行轉(zhuǎn)診。”

對于更多的普通患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心似乎正在承擔著“私人診所”的職能，“小病小痛都可以在社區(qū)看，況且他們也能記錄之前患病與治療的相關(guān)信息，方便一些。”

“實際上我們做家庭醫(yī)生服務(wù)的目的很簡單，將來老百姓得病的時候不再那么著急，也不需要掌握過多的醫(yī)學專業(yè)知識，只要找到家庭醫(yī)生，后續(xù)的問題都交給他們處理。”田軍表示。

當然，對于武侯區(qū)與成都市來說，家庭醫(yī)生簽約及基礎(chǔ)信息互聯(lián)網(wǎng)化與平臺化只是發(fā)展“大健康”產(chǎn)業(yè)的第一步。

巫敏對記者表示，依靠華西醫(yī)院的醫(yī)療資源，成都市將建立“環(huán)華西國際醫(yī)療智慧谷”，“以后談到華西就不再只是一家醫(yī)院了，而是環(huán)華西醫(yī)學城”。他表示，成都市將參照美國波士頓與圣地亞哥的發(fā)展模式，引入生物醫(yī)療項目來孵化，同時引入更多優(yōu)秀企業(yè)來發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，落實“大健康”產(chǎn)業(yè)藍圖。

“當然這些項目都將依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及家庭醫(yī)生團隊來落實。”巫敏表示。