髁狀突骨折治療的臨床分析

關雪劍+李婧子+李永生

[摘要] 目的 評價髁狀突骨折治療效果，總結治療經驗。方法 方便選取該院2010—2015年接診120例下頜骨髁狀突骨折，其中82例采用切開、復位堅固內固定治療，其余采用保守治療。術式采用耳屏前垂直向下做切口，4例超過耳垂，顯露困難14例做輔助切口，適當延長切口；1例兒童患者，懸顱頜彈力 固定，固定2周，早期進行開口訓練，1周后，評價愈合情況，咬合不佳者，適當延長牽引時間，部分患者進行修整。結果 手術均獲得成功，術后隨訪時間6～10個月、平均（7.4±1.4）個月；術前張口度低于術后（3.3±0.3）mm，術前張口偏斜發生率、頦點偏斜低于術后5.0%、（0.5±0.2）mm，差異有統計學意義（P<0.05）；術后住院期間并發癥發生42例次，對癥處理后好轉，末次隨訪未見咬合不良等并發癥。結論 髁狀突骨折治療方法基本成熟，內固定治療是首選，術后早期并發癥發生率高，需做好對癥處理。

[關鍵詞] 髁狀突骨折；內固定；咬合

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）01（b）-0075-03

[Abstract] Objective To evaluate the treatment effect for fracture of condylar process and summarize the treatment experience. Methods 120 cases of patients with fracuture of mandibular condyloid process admitted and treated in our hospital from 2010 to 2015 were convenient selected， and 82 cases were treated with incision and reduction and rigid internal fixation ， and the other adopted the conservative treatment， the operative way was making temporo-preauricular incision vertically downward， 4 cases exceeded the earlobes， 14 cases were extremely difficult to be exposed and the auxiliary incision was made and the incision was properly extended， 1 case of child was fixed by the Xuanlu elasticity for 2 weeks， and the mouth open training was conducted in the early period， and the healing situation was evaluated after 1 week， and for the persons with malocclusion， the pull-in time was properly prolonged， and some patients need to be adjusted. Results The operation was successful， the postoperative follow-up time was from 6 month to 10 month， and the average time was（7.4±1.4）months， and the preoperative mouth opening degree was lower than that after operation， the incidence rate of mouth opening deviation and genion deviation before operation was lower than those after operation， and the preoperative mouth opening degree， incidence rate of mouth opening deviation and genion deviation after operation were respectively（3.3±0.3）mm， 5.0% and （0.5±0.2）mm， and the differences had statistical significance（P<0.05）， 42 cases were with complications during the hospitalization period after operation， and improved after the symptomatic treatment， and the last follow-up showed that there was no complications such as malocclusion. Conclusion The fracture of condylar process treatment method is basically mature， and the internal fixation is the first choice， and the incidence rate of early complications after operation is high， and we need to do a good job in the symptomatic treatment.

[Key words] Fracture of condylar process； Internal fixation； Occlusion

下頜骨面下1/3及兩側面中1/3部分，是人體頜面部暴露部位，解剖位置較突出，易受暴力傷害而引起骨折。髁狀突骨折占下頜骨骨折的16%～52%，多見于青壯年。盡管髁狀突骨折不具有致死性，但直接影響咀嚼功能[1]，影響面部美觀性、口腔頜面協調性，最終影響患者社交，可能導致心理障礙。髁狀突骨折治療方法主要分為內固定、牽引治療兩種，目前尚無規范的治療策略[2]。該院2010—2015年接診120例下頜骨髁狀突骨折，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該組120例患者，其中男89例、女31例，年齡15～70歲、平均（32.4±10.4）歲。合并上頜骨骨折24例、顴骨骨折18例，合并其它部位骨折34例。患者表現為骨折區域紅腫、壓痛、咬合關系改變、頜骨運動受限等癥狀，經影像學診斷為下頜骨髁狀突頸部骨折82例、囊內骨折38例。受傷原因：交通事故68例、打架斗毆20例、跌倒摔傷17例、其它15例。

1.2 方法

髁狀突囊內骨折均采用保守治療，髁狀突骨折82例中79例采用內固定治療，其余采用保守治療。保守治療均為頜間牽引。內固定采用鈦合金接骨板內固定系統。鈦合金接骨板具有較好的可塑性，具有多種形狀、多個厚度的型號，螺釘長度有兩個型號。患者術前進行詳細的檢查，行頜面部CT頜平掃，上下頜骨三維CT檢查。進行詳細的實驗室檢查，聯合X線片檢查，明確診斷，骨折部位、類型、骨折段移位程度及方向。部分復雜骨折患者術前行多科會診，以降低手術風險。經鼻插管靜吸復合麻醉下手術，術中恢復正確咬合關系。患者取仰臥位，頭偏向健側，耳屏前垂直向下做切口，4例超過耳垂，顯露困難14例做輔助切口，適當延長切口。切開皮下組織，向前翻瓣，達到腮腺，鈍性分離腮腺筋膜層，面神經上下頰支之間行鈍性分離，注意輕柔操作，避免造成神經、組織醫源性損傷。止血鉗鈍性分離至骨折處，暴露骨折斷端，依據咬合關系，復位骨折段。術中注意避免損傷顳下頜關節囊、關節盤。直視下觀察復位骨折端，再次確認咬合關系，確保復位良好，安置鈦板后螺釘固定。髁狀突頸部下方骨折在髁狀突頸部后外側張力區域固定一枚微型鈦板，以維持穩定的力學環境，對于有細小骨折塊固定較困難者，鋼絲栓結，也可直接摘除，不進行固定。生理鹽水沖洗，觀察有無出血點，內置引流，對位縫合。保守治療者，通過牙列附著鋼絲牙弓夾板固定，手法復位，將上下牙列結扎進行頜間彈性牽引，恢復咬合關系。1例兒童患者，懸顱頜彈力繃帶固定。固定2周，早期進行開口訓練。

術后，頭部八字繃帶加壓包扎，內置引流條，24～48 h拆除引流條，評價咬合情況，若仍出現咬合不穩，則進行牽引治療。術后常規醫囑，做好飲食管理。1周后，評價愈合情況，若良好，骨痂形成，則拆除牽引，進行張口訓練。咬合不佳者，適當延長牽引時間，部分患者進行修整。

1.3 觀察指標

并發癥發生例數，術前術后張口度比較，張口偏斜水平。

1.4 統計方法

以WPS xls數據表錄入數據，采用SPSS 18.0統計學軟件進行數學處理，計量資料以均數±標準差（x±s）描述統計，采用柯爾莫哥羅夫-斯米爾諾夫（Kolmogorov-Sminmov）檢驗法進行正態性檢驗，服從正態分布組間比較采用t檢驗或方差分析，若不服從正態分布采用非參數統計Mann-Whitney U秩和檢驗，計數資料以數（n）或率（%）描述統計，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術均獲得成功，術后隨訪時間6～10個月、平均（7.4±1.4）個月。術前張口度（2.1±0.2）mm，術后（3.3±0.3）mm，差異有統計學意義（P<0.05）。術前張口偏斜32例，發生率26.7%，頦點偏斜（0.8±0.2）cm，術后偏斜6例，發生率5.0%，偏斜（0.5±0.2）mm，差異有統計學意義（P<0.05）。術后住院期間，并發關節疼痛4例、咬合關系欠佳18例、開口受限6例、面神經損傷13例，感染1例，合計42例次。患者對癥處理后，癥狀明顯改善，咬合不佳等經牽引、張口訓練等逐漸恢復，術后攝口腔全景片、顳下頜關節許氏位片顯示骨折愈合正常，咬合關系良好，張口正常，療效滿意。末次隨訪，未見咬合關系不佳等并發癥。

3 討論

髁狀突骨折治療仍有許多基礎性問題未能得到統一規范，僅以骨折分類為例，便存在多種分類體系， 髁狀突骨折治療方法主要分為保守、手術治療，針對小兒手術可能破壞髁狀突生長發育中心，導致面部畸形，故采用保守治療為宜，該組髁狀突頸部骨折采用保守治療即為小兒。除此之外，頸部骨折幾乎都采用內固定手術。對于成人而言，患者傷情多較重，伴有嚴重功能障礙，張口受限，骨折位移明顯，采用保守治療難度大，首選手術治療[3]。當然，考慮到手術可能造成面神經損傷，引起面癱、遺留瘢痕，保守治療也有其應用價值，該組成年人除囊內骨折外，均采用手術治療[4]。單純從療效來看，在嚴格的掌握手術適應證、禁忌癥基礎上，保守與手術治療髁狀突骨折療效較好，患者術后張口度明顯增加，這對于咀嚼功能恢復具有重要意義，也反映了活動受限得到改善[5]。治療后，頦點傾斜發生率5.0%、偏斜距離（0.5±0.2）mm顯著低于術前26.7%、（0.8±0.2）mm，差異有統計學意義（P<0.05）。提示手術確實可改善頜面關系，對于提升美觀度，提升患者信心具有積極意義，且治療后，張口度為（3.3±0.3）mm，這與秦曉東[5]在關于《下頜骨高位髁突骨折閉合性治療的臨床體會》一文中所提到的經治療后張口度2.4～4.1 cm，平均（3.1±1.5）cm相近，具有臨床意義。

由于術后早期并發癥發生率較高，該組患者術后住院期間出現關節疼痛、咬合關系欠佳、開口受限、面部神經損傷、感染等多種并發癥。術后需做好管理，及早處理，落實開口訓練，及時調整牽引策略，以提高整體療效，預防面癱等后遺癥[6]。目前關于牽引治療的策略仍存在較大的爭議，一般認為術后早期采用頜骨牽引釘牽引，組織相容性好，置入過程簡單，牽引力大，但異物感強，可能會影響到術后張口訓練，還會損傷牙齦，影響口腔健康。對于術后出現的咬合不佳，可采用牙弓夾板、正畸矯正治療，特別適用于存在松動牙，無法進行牽引釘者，但術后需做好口腔衛生管理。當然無論是采用何種牽引方法，其對咬合關系的改善效果都并不穩定，單純牽引改善效果較手術更差，除囊內骨折外，無嚴格禁忌癥的患者還應首選內固定治療。無論采用何種治療方法，術后康復訓練、口腔健康管理都非常必要，同時還需積極防治面癱等并發癥，可聯合口腔外科、神經內科等多學科聯合治療，以獲得理想的療效[7-8]。

綜上所述，髁狀突骨折治療方法基本成熟，內固定治療是首選，術后早期并發癥發生率較高，需做好對癥處理。

[參考文獻]

[1] 唐蓬林.下頜骨髁狀突骨折治療體會 168 例[J].中國社區醫師，2013（1）：88-89.

[2] 包嘉斌.口內切口堅強內固定書治療頜骨骨折32例療效評價[J].醫學理論與實踐，2014（21）：2879-2880.

[3] 郭正峰.頜骨骨析臨床治療探討[J].中外醫療，2014（11）： 61-62.

[4] 馬旭亮、王超.頜后入路治療髁突頸部骨折[J].口腔頜面外科雜志，2014（4）：302-304

[5] 秦曉東.下頜骨高位髁突骨折閉合性治療的臨床體會[J].中國醫藥指南，2009（5）：56.

[6] 王秦寧，宋治鋒.頜間牽引釘的臨床應用 30 例療效觀察[J].口腔醫學，2011（1）：62-64.

[7] 金旭斌.急診應用直絲弓技術治療兒童頜骨骨折的探討[J]. 臨床急診雜志，2011（5）：331-333.

[8] 李家爽.小切口切開復位外固定治療髁狀突骨折的臨床觀察[J].安徽醫藥，2012，16（7）：991-992.