肺癌術后乳糜胸診治分析

段晉+施云飛+雷又鳴+趙煒+張倩

[摘要] 目的 分析肺癌術后乳糜胸臨床特征，總結診治經驗。方法 整群選取該院于2011年2月—2015年12月收治的肺癌手術患者237例，其中發生術后乳糜胸24例，未發生213例，懷疑為乳糜胸者，采集積液進行乙醚震蕩實驗、成分檢查、乳糜檢測，采用保守治療，據引流量3例采用胸導管結扎術治療，12例胸腔閉式引流。結果 發生率1.0%（24/237），發生乳糜胸者開胸術手術率（25.0%）低于未發生者（53.5%），差異有統計學意義（P<0.05）；術后住院時間（8.4±2.2）d，積液消失，隨訪30 d，未見復發。 結論 肺癌術后乳糜胸診斷并不困難，保守、手術都可治療乳糜胸，療效肯定。

[關鍵詞] 肺癌；乳糜胸；診斷；治療

[中圖分類號] R734 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）01（b）-0057-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical features of chylopleura after the lung cancer operation and summarize the diagnosis and treatment experiment. Methods 237 cases of operative patients with lung cancer admitted and treated in our hospital from February 2011 to December 2015 were group selected， including 24 cases with chylopleura after the lung cancer operation and 213 cases suspected with chylopleura after the lung cancer operation， and the aether shock experiment， component examination and chyle test were conducted by collecting the effusion， and the conservative treatment was adopted， according to the volume of drainage， 3 cases were treated with ligation of thoracic duct and 12 cases adopted the thoracic close drainage. Results The incidence of 1.0%（24/237）， the operative rate of thoracotomy of patients with chylopleura was lower than that of patients without chylopleura，（25.0% vs 53.5%）， and the difference had statistical significance（P<0.05）， the postoperative length of stay was（8.4±2.2）d， and the effusion disappeared， and 30d follow-up showed that there was no recurrence. Conclusion The diagnosis of chylopleura after the lung cancer operation is not difficult， for the symptoms after tube drawing， and the chylopleura can be treated with conservative method and operation， and the curative effect is positive.

[Key words] Lung cancer； Chylopleura； Diagnosis； Treatment

肺癌是三大惡性腫瘤之一，在我國是發病率最高的惡性腫瘤，男性肺癌發病率約為42.4/10萬，女性約為19/10萬，因肺結核患者波動上升、塵肺發病率上升、吸煙人群增多、城市空氣環境惡化，肺癌發病率仍呈快速上升趨勢[1]。手術是治療非肺癌的主要方法，近年來因社會大眾體檢意識增強，診斷技術的進步，肺癌早期診斷率明顯上升，絕大多數肺癌患者都有手術機會[2]。但手術具有創傷性，乳糜胸是肺癌術后少見并發癥，總結診治經驗非常必要。整群選取2011年2月—2015年12月，該院收治的肺癌術后乳糜胸24例為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院收治肺癌手術患者237例，其中，發生術后乳糜胸24例患者，其中男18例、女6例，年齡24～71歲、平均（55.7±10.3）歲。切除肺葉：左上葉6例、左上葉7例、右下葉11例。有淋巴結遠處轉移10例。有合并癥26例，高血壓16例、糖尿病5例、慢支炎4例。

1.2 方法

患者雙腔氣管插管靜吸復合麻醉，采用肺葉切除加淋巴結清掃術治療肺癌，11例患者開胸手術，18例患者采用胸腔鏡手術治療。術后常規防止胸腔引流管1根。術后，患者出現心悸、心率增快等癥狀表現，引流管出現白色、淡黃色、淡紅色胸腔積液，引流量>500 mL/d，懷疑為乳糜胸，4例拔除胸腔引流管后出現胸悶、氣促、咳嗽等癥狀。采集引流液，或直接胸腔穿刺獲得積液，加乙醚震蕩，由渾濁轉為清亮，送實驗室進行生化指標檢測，膽固醇、甘油三酯檢測，并進行乳糜檢測，蘇丹Ⅲ染色鏡檢。診斷為乳糜胸后，均采用保守治療，低脂蛋白高熱量飲食，給予靜脈營養支持，引流量>100 mL/d者11例則給予禁食，全靜脈營養支持，連續3 d引流量>1 000 mL者3例采用胸導管結扎術治療，12例胸腔閉式引流。

1.3 統計方法

以WPS xls數據表錄入數據，采用SPSS 18.0統計學軟件進行數學處理，計量資料以均數±標準差（x±s）描述統計，采用柯爾莫哥羅夫-斯米爾諾夫（Kolmogorov-Sminmov）檢驗法進行正態性檢驗，服從正態分布組間比較采用t檢驗或方差分析，若不服從正態分布采用非參數統計Mann-Whitney U秩和檢驗，計數資料以[n（%）]描述統計，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳糜胸危險因素

發生率1.0%（24/237），發生乳糜胸者開胸手術率低于未發生者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 乳糜胸診治基本情況

引出膽淡黃色、淡紅色胸腔積液100.0%（20/20），采集引流液、積液，乙醚震蕩實驗100.0%（24/24），膽固醇/甘油三酯檢測陽性66.7%（2/3），并進行乳糜檢測陽性90.9%（10/11）。保守治療引流量（214.3±57.6）mL/d，3例采用胸導管結扎術治療，12例胸腔閉式引流，合計人均引流量（842.4±47.4）mL/d，差異有統計學意義（P<0.05）。患者術后住院時間（8.4±2.2）d。復查胸片、CT檢查，積液消失，隨訪30 d，未見復發，全部治愈。

3 討論

乳糜胸非常罕見，該次研究中肺癌術后發生率為1.0%（24/237），處于正常水平，另有學者報道肺癌術后發生率約為1%～2%[3]。乳糜胸的發生機制基本清楚，胸導管或淋巴管破裂是乳糜胸發生的直接原因，淋巴管中的淋巴液主要由脂肪、腸上皮吸收的營養物質組成，破裂后營養物質溢出形成胸腔積液，形成乳糜胸[4]。該次研究中，發生乳糜胸患者胸腔鏡手術75.0%比重高于未發生者46.5%（P<0.05），反映胸腔鏡患者更易出現醫源性創傷，誤傷淋巴管、胸導管[5]。需注意的是，先天性原因、腫瘤等也可能乳糜胸發生，乳糜胸還常見于主動脈、食管、頸部、交感神經手術。

胸腔積液成分、乳糜胸成分存在顯著差異，通過進行甘油三酯濃度分析，可明確診斷，該次研究中膽固醇/甘油三酯檢測陽性66.7%（2/3），乙醚震蕩實驗、乳糜檢測也可進一步明確診斷。但受飲食狀況的因素影響，部分患者可能呈陰性，積液中的甘油三酯水平偏低，堿性處理后澄清水平是判斷乳糜胸的重要指標[6]。對于引流管拔出后出現乳糜胸，及時發現早期臨床表現有助于乳糜胸的診斷，典型表現為呼吸困難、咳嗽等，少部分可無明顯癥狀，臨床表現缺乏特異性，多數肺癌術后乳糜胸患者有潛伏期，嚴重程度直接影響正在表現，少部分乳糜胸積液甚至可被吸收，導致漏診。

乳糜胸的治療目前尚存在較大的爭議，一般認為對于引流量較多者，需采用手術治療。保守治療中營養支持非常必要，以彌補淋巴液丟失導致的營養不良，強有力的營養支持有助于維持正常的免疫功能狀態、水電解質水平，降低并發癥發生風險。在食物中添加脂肪酸，有助于創傷部位修復[7]。對于嚴重的積液，但引流量逐漸減少者，可考慮穿刺引流，對于保守治療無效、引流量持續高量者，需考慮手術治療，恰到好處的手術治療，可降低并發癥、死亡風險。該組對象采用手術治療13例，所有患者均痊愈，未見復發。對于手術治療的時間，一般認為引流量>1 000 mL/d，持續3～5 d需考慮手術治療，若患者狀況較差，也可引流后推遲手術時間[8]。這與鄭成義等[9]早關于18例肺癌術后乳糜胸的臨床分析一文中所提到的，引流液量較大（>700 mL），持續數日需考慮手術治療的觀點相近。對于二次手術者，主張原切口入路，確認瘺口的位置，采用結扎術治療。術前飲用高脂牛奶，有助于術中尋找瘺口。

綜上所述，肺癌術后乳糜胸診斷并不困難，拔管者需做好監護，及早發現晚期乳糜胸，保守、手術都可治療乳糜胸，療效肯定，但需掌握合適的手術時機。

[參考文獻]

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[9] 鄭成義，王朝陽，張偉，等.18例肺癌術后乳糜胸的臨床分析[J].世界最新醫學信息文摘，2015（63）：150-151.