負壓封閉引流術在腹部手術后低位腸瘺治療中的應用

岑川+王運成+翟剛

[摘要] 目的 探討負壓封閉引流術（VSD）在腹部手術后低位腸瘺治療中的效果。方法 方便選取2010年12月—2015年12月該院收治的腹部手術后低位腸瘺患者18例，均應用VSD治療，對其臨床資料進行回顧性分析。結果 17例低位腸瘺患者經VSD治療7～40 d后腸瘺愈合拔管，拆除VSD裝置；1例患者經治療瘺口反復不愈合，半年后再次手術治療。治療有效率94.4%。 結論 VSD在腹部手術后低位腸瘺治療上安全有效，可縮短治療時間，并發癥少，臨床效果好，值得臨床應用推廣。

[關鍵詞] 負壓封閉引流術；腹部手術；低位腸瘺

[中圖分類號] R656.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）01（b）-0062-03

[Abstract] Objective To discuss the effect of vacuum sealing drainage in treatment of low intestinal fistulas after the abdominal operation. Methods 18 cases of patients with low intestinal fistulas after the abdominal operation admitted and treated in our hospital from December 2010 to December 2015 were convenient selection， and were treated with VSD， and the clinical data were retrospectively analyzed. Results In the 17 cases of patients with low intestinal fistulas， after VSD treatment from 7～40 d， the intestinal fistula was cured and the VSD device was removed， and the orificium fistulae of 1 case was not cured， and the operative treatment was conducted after half a year， and the treatment effective rate was 94.4%. Conclusion The VSD treatment for low intestinal fistulas after the abdominal operation is safe and effective， which can shorten the treatment time with fewer complications and good clinic effect， which can be promote and applied in clinic.

[Key words] Vacuum sealing drainage； Abdominal operation； Low intestinal fistulas

腹部手術后腸瘺占所有腸瘺的90%以上，是腹部外科手術中最嚴重的并發癥，病死率可達15%～20%[1-3]。常規處理方法為營養支持、腹腔及全身感染控制、充分腹腔引流、切口換藥及手術治療。常規治療愈合時間長，患者痛苦，腹腔及切口反復感染、并發癥多，醫護人員工作量大。腸瘺又有高位、低位之分。低位腸瘺是指距Treiz韌帶100 cm以下的腸段發生瘺，雖然低位腸瘺不像高位腸瘺會在短時間內因病理生理的改變而危及生命，但如果處理不當產生的后果亦可致命[4]。該院于2010年12月—2015年12月應用負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療腹部手術后低位腸瘺18例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取該院收治腹部手術后低位腸瘺18例作為研究對象，其中男性10例，女性8例；年齡23～78歲，平均（53.8±8.1）歲。原發?。褐蹦c癌5例，結腸癌3例，腹部外傷結直腸損傷3例，低位較窄性腸梗阻2例，闌尾周圍膿腫1例，腹股溝疝并回腸嵌頓壞死1例，小腸扭轉壞死1例，急性壞疽性闌尾炎1例，克羅恩病1例。出現腸瘺時間為術后2～8 d。18例患者一般資料詳情見表1。

1.2 診斷及治療方法

1.2.1 診斷 腹部手術后患者出現腹膜炎癥狀、不明原因發熱或切口、引流管有糞水樣液溢出，應考慮腸瘺可能[5]。應進行全面查體、實驗室檢查和必要的影像學檢查，如CT、消化道造影等。CT檢查前可口服泛影葡胺、碘海醇溶液，閱片時注意觀察吻合口（金屬縫合釘附近），腹腔各間隙有無積液。如CT不能明確瘺口有無，可使用造影劑經口、胃管、造瘺口、皮膚瘺口、肛門、引流管注入，明確有無腸瘺及瘺口位置[6]。

1.2.2 治療方法 確診腸瘺后，即給予禁食、胃腸減壓、抗感染、應用生長抑素、谷氨酰胺及腸外營養支持治療，部分患者根據病情轉為腸內營養。18例低位腸瘺患者均行VSD，患者在局部麻醉或硬膜外麻醉下根據腸瘺位置，從原引流管或拆除切口縫線，置入VSD套管于瘺口附近，將VSD泡沫敷料修建創口大小形狀填塞于切口內，擦干凈創緣皮膚，生物半透薄膜嚴密封閉周圍皮膚5 cm以上，硅膠引流管連接床旁中心負壓引流瓶做持續負壓引流，負壓維持在-125 mmHg，每日接生理鹽水持續沖洗引流，保證引流通暢，防止敷料內小孔和引流管堵塞。根據情況7～10 d更換VSD裝置，根據引流及愈合情況拔管。

2 結果

該組17例腸瘺患者經負壓封閉引流技術治療7～40 d后，瘺口平均愈合時間（21.5±7.3）d，腸瘺愈合，拆除VSD裝置，出院后隨訪6個月，均恢復良好，無并發癥。1例患者為克羅恩病，行回盲部切除術后腸瘺，瘺口反復不愈合，半年后再次手術治療。

3 討論

腹部手術后腸瘺傳統治療措施包括充分引流、控制感染、維持內環境穩定、腸內外營養、外科手術等綜合治療[7]。患者治療周期長，費用高，經歷反復換藥、手術的痛苦，患者不理解和潛在醫療糾紛等，腸瘺對外科醫生來講是個棘手的問題。較之于高位腸瘺，低位腸瘺具有以下特點，①低位空腸、回腸瘺流出的腸液中胰酶的活性相對較小，刺激性較輕，但易引起大量細菌的繁殖及產生腹膜炎、感染性休克、敗血癥等；②結腸瘺引流量較小，不易引起水、電解質失衡及營養不良，少量的糞便可經引流管排除，腸梗阻等并發癥較少，且易于局限；③直腸瘺發生的感染較重，但對內穩態、營養狀況等無直接影響[8]。因此相對于高位腸瘺，VSD技術更適應用于低位腸瘺。

VSD應用于腹部手術后低位腸瘺治療，具有以下優勢：①持續負壓沖洗引流保證了引流的高效性，持續負壓顯著加快感染腔隙的手術閉合和瘺口、創面的愈合，縮短住院時間；②減少換藥次數，減少了患者的痛苦，減輕了醫護人員的工作量，提高了患者的耐受性和依從性；③減少了因換藥導致的交叉感染的幾率；④避免了再次手術，減少抗生素和其他藥物的應用，減輕了患者的痛苦和經濟負擔；⑤該技術操作較簡單，易于臨床推廣。

VSD技術在我國目前主要應用于預防切口感染，有研究表明對直腸癌患者手術切口使用VSD技術，其傷口愈合率為98.0%，平均傷口愈合時間為8 d左右，要顯著優于傳統方法[9]；且研究發現VSD技術應用于腹部手術后急性切口感染的治療中，總有效率為100.0%，總的傷口平均愈合時間為16 d[10]；說明VSD技術在促進傷口愈合和防治傷口感染方面具有顯著效果。該研究將該技術應用于腹部手術后低位腸瘺的治療，結果顯示：瘺口平均愈合時間（21.5±7.3）d，腸瘺愈合，拆除VSD裝置，出院后隨訪6個月，均恢復良好，無并發癥。1例患者為克羅恩病，行回盲部切除術后腸瘺，瘺口反復不愈合，半年后再次手術治療。

在臨床上應用VSD技術治療低位腸瘺時，應注意以下問題：①保持創面密封，妥善固定引流裝置并保證通暢；因低位腸瘺流出多為粘稠物、糞渣等易堵管，早期應以腸外營養為主，后期或瘺口較小的可進流質飲食，減少糞渣的形成，并用生理鹽水持續沖管或定期更換引流管，避免VSD裝置阻塞；②保持恒定的負壓（-125～450 mmHg），根據創面組織致密性選擇負壓設置，創面較致密時選擇較高負壓，創面較疏松選擇較低負壓；負壓過大、過小均不利于創面的愈合及血運[11]；③經常觀察負壓及敷料情況，連續負壓封閉5～15 d更換1次，避免裝置松脫、扭曲、打折；④注意觀察、記錄引流量及其性質，必要時可進行細菌培養，選擇合適抗生素；如引流量大時需注意加強營養，因每天吸引出的腸液、引流液中含大量蛋白質、防止負氮平衡[10]；⑤創面周圍皮膚出現紅腫、水皰、皮疹，提示患者對生物半透膜過敏，應及時停用；⑥注意觀察腹膜炎、感染癥狀有無加重，如使用VSD技術治療3周后，如病情無改善，需積極尋找原因及其他治療方法。

綜上所述，VSD技術對腹部手術后低位腸瘺的治療安全有效，加快瘺口愈合，減輕患者痛苦，且操作簡單，值得臨床推廣。

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