首診急性咽炎的不典型心肌梗死1例及文獻復習

林 敏 王慶海

（三峽大學第二人民醫院，湖北宜昌 443000）

不典型心肌梗死具表現不典型性、癥狀隱匿多樣等特點，在臨床中易被誤診或漏診，并且可能招致不良結局。本文通過不典型心肌梗死案例1例，并結合近幾年有關的研究進展及臨床資料，就不典型心肌梗死患者的診治、發病機制、臨床特點、心電圖特點等作分析，以深化對不典型心肌梗死的認識。

1 病例介紹

61歲男性患者因“突發咽部疼痛2天余”來我院耳鼻喉科門診就診，無發熱、咳嗽、胸痛及惡心嘔吐等不適。咽部疼痛呈間歇性發作，與進食及吞咽無關。既往有高血壓病史，未給予特殊處理，無心臟病等特殊病史。入院查體：BP：174/92 mmHg，P：98 次 /分，R：23 次 /分，T：36.5℃，神志清晰，咽部黏膜可見充血，兩側扁桃體I°，余未見明顯異常；腹部查體未見明顯異常。實驗室檢查：WBC為17.2×109/L，N 0.89，L 0.09，RBC 為 4.51×1012/L，Hb：125 g/L。血糖、尿便常規、胸部平片未見明顯異常。心電圖：1.竇性心律 2.不完全性室內傳導阻滯。臨床診斷為：1.急性咽炎 2.高血壓病。給予口服抗生素及控制性降壓等對癥治療，4 h后，患者咽痛癥狀較前加劇，持續約20 min，同時患者出現胸悶和胸部不適感，急查心電圖：II、III、aVF導聯ST段弓背向上抬高。化驗結果顯示：CK-MB 16.69 ng/mL，MYO 140.01 ug/L，cTnI 12.416 ng/mL。調整臨床診斷為：1.急性心肌梗死 2.高血壓病。

2 討論

2.1 發病特點

臨床實踐中，急性心肌梗死患者多數都會有著典型的臨床表現，并且在實驗室和輔助檢查上呈現特征性表現。然而，部分患者臨床表現不典型，并未出現典型心肌梗死患者的實驗室檢查和輔助檢查等特征性表現[1-3]。本病例中，患者因咽部不適就診于耳鼻喉科門診，加之急性咽炎的發病率極高，故較容易誤診為急性咽炎發作。咽炎發作的癥狀不典型：慢性者病史較長，可有咽部異物感及咽癢不適等癥；急性者多有誘因，如感染等，且同時咽部可伴明顯充血。而以咽部不適為首發癥狀的不典型急性心肌梗死患者咽痛癥狀突出，而發病誘因及病史不典型。不典型心肌梗死臨床表現可多樣，主要表現為：①疼痛部位改變，易被誤診為牙周炎、咽喉炎等其他疾病。②呼吸道癥狀：是由于支氣管平滑肌收縮和迷走神經功能亢奮等引起的。③消化系統癥狀：無任何誘因且不可用消化系統疾病解釋的上腹痛等消化道癥狀，并且經消化方面的治療后，患者病情不能減輕。④其他不典型癥狀包括主要包括突發的急性心力衰竭、中樞神經系統功能障礙、不同類型的心律失常等。

2.2 心電圖特點

心電圖是診斷急性心肌梗死最為方便快速的方式之一，然而有時并不能得到患者典型的改變，僅見ST-T或QRS波變化等[4]。本例中患者有不完全性右束支傳導阻滯的表現，影響了因心肌梗死而導致心電圖改變的觀察。因不能及時識別不典型心肌梗死心電圖變化而造成誤診或漏診的原因主要包括：①急性期損傷認識不夠，未能及時復查心電圖；②心電圖同時有其他異常，干擾了急性心肌梗死的判讀；③常規十二導聯并不能夠表現出異常，需要加做十八導聯；④梗死面積較小，而未形成異常Q波。

2.3 不典型心肌梗死無痛性機制

不典型心肌梗死癥狀不突出與多種因素相關：①老年人心臟植物神經變性，痛閾的增高以及敏感性反應較差而引起急性心肌梗死患者無癥狀發生有關；②長期高血壓可引起腦血管的變化，腦部的循環出現問題，大腦調節緊接著出現障礙并導致各項反應遲鈍，以至痛覺遲鈍；③糖尿病患者多存在心臟交感神經及迷走神經的損害，因此急性心肌梗死常是沒有疼痛的；④因冠脈長時間的得不到足夠的血供，心肌會發生一系列的變化，如纖維化和變性等，這些損傷性的變化會影響感覺神經的敏感性，使得患者對疼痛不敏感；⑤并發腦卒中和嚴重心律失常、休克等的患者，疼痛多被當前危重癥狀所掩蓋，或因患者自身不能表述其疼痛，造成無痛的假象。

3 臨床工作中的診治要點

不典型急性心肌梗死的患者存活率比較低，因為該疾病的不典型表現，使得大多數患者在治療時易出現誤診現象，而導致急性心肌梗死治療不及時或更危險的心血管事件發生。臨床醫生因對客觀資料進行具體分析做到心中有數：重視病史及臨床表現：詳細全面詢問病史、完善的體格檢查是避免誤診的關鍵。同時，在診治過程中還應注意該疾病的常見誘因，包括：（1）識別高危人群：中老年患者屬于不典型心肌梗死的高危群體；同時，應引起高度重視高血壓、糖尿病、心腦血管等高危險患者；（2）警惕癥狀不典型患者：①突發無明顯誘因的危重心律失常、心力衰竭和休克；②突發腦循環障礙的表現，如暈厥；③突發上腹部疼痛、惡心嘔吐伴大汗淋漓者；④突發牙痛、咽痛、下頜部痛、耳痛而原因不明者。

綜上所述，不典型心肌梗死患者臨床表現多種多樣，在臨床工作中，必須結合患者的臨床體征與心電圖檢查等綜合分析判斷，才能有效提高不典型急性心肌梗死患者的正確診斷率和成功就診率。

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