經尿道輸尿管鏡聯合經皮腎鏡碎石術治療復雜性上尿路結石的效果

王智經

【摘要】 目的：探析經尿道輸尿管鏡碎石術（URL）聯合經皮腎鏡碎石術（MPCNL）治療復雜性上尿路結石的臨床效果。方法：選取2015年

3月-2016年7月在筆者所在醫院接受治療的62例復雜性上尿路結石患者作為研究對象，根據患者術式分為兩組，其中研究組患者（31例）采用經尿道輸尿管鏡聯合經皮腎鏡碎石術治療，對照組患者（31例）采用經尿道輸尿管鏡碎石術治療，對比兩組患者術后住院時間、碎石成功率、一次性碎石成功率及并發癥等情況。結果：研究組碎石成功率、一次性結石清除率、并發癥發生例數等均優于對照組，但研究組患者住院時間長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：采用經尿道輸尿管鏡聯合經皮腎鏡碎石術對復雜性上尿路結石患者進行治療，可有效清除患者輸尿管與腎臟結石，安全有效，值得在臨床上進一步應用。

【關鍵詞】 經尿道輸尿管鏡碎石術； 復雜性上尿路結石； 經皮腎鏡碎石術； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.078 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）04-0142-02

輸尿管結石是泌尿外科較為常見的多發疾病，根據結石的不同采取的治療方式也各不相同。腎結石與輸尿管結石合并，形成復雜性上尿路結石，情況十分復雜，傳統的開放手術治療不僅需要分期進行，還難以清除，是結石治療的重點和難點[1]。隨著醫療技術的不斷發展，微創治療在臨床得到了廣泛的應用。筆者所在醫院2015年3月-2016年7月治療復雜性上尿路結石患者62例，效果顯著，對其臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

62例復雜性上尿路結石患者為2015年3月-2016年7月在筆者所在醫院住院治療患者，均為腎結石合并同側輸尿管結石，其中鹿角型結石23例，多發結石20例，巨大腎結石（直徑>2 cm）19例。所有患者臨床癥狀、超聲影像學檢查、腹部平片與靜脈尿路造影、CT檢查等均符合診斷標準。根據術式將患者隨機分為研究組和對照組，各31例，其中研究組男20例，女11例，年齡29～48歲，平均（37.6±7.8）歲，結石直徑0.97～2.05 cm，平均（1.65±0.41）cm；對照組男21例，女10例，年齡26～49歲，平均（37.2±7.5）歲，結石直徑0.99～2.08 cm，平均（1.66±0.43）cm。兩組患者年齡、性別及結石直徑等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

入選病例均為復雜上尿路結石，復雜性腎結石應符合以下任一條件：多發結石、鹿角型結石、巨大腎結石（直徑>2cm）。排除標準：尿道嚴重狹窄難以置入輸尿管鏡者，嚴重心、肝、腎功能不全者，凝血障礙者，高血壓或糖尿病未得到控制者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者采用經尿道輸尿管鏡碎石術，術中患者取截石位，在導管引導下插入Wolf9.8F輸尿管鏡，當輸尿管鏡到達結石所在部位時插入鈦激光光纖，進而粉碎結石，若結石體積過大，可采用石鉗去除，操作過程中應盡量抬高患者頭部，避免結石逃逸，最后置入雙J管，進行留置導尿。

1.3.2 研究組 研究組患者采用經尿管輸尿管鏡與經皮腎鏡碎石術聯合治療。患者取截石位，首先進行經尿道輸尿管鏡碎石術，在鈦激光碎石后，置入5F輸尿管導管至腎盂，進行留置導尿并將輸尿管導管固定妥善。隨后將患者改為俯臥位，墊高腰部，注入沖洗液，形成“人工腎積水”。在超聲定位下穿刺進行經皮腎鏡碎石術。通過超聲明確腎內結石情況、血管分布情況及腎盞積水程度以確定穿刺點，避開血管密集的區域，以免引起過多出血[2]。穿刺針在超聲引導下緩慢進入腎盞，見人工腎積水或尿液溢出證明穿刺成功，將斑馬導絲放置好，隨后沿導絲方向擴張皮腎通道，首先擴張至16 F，使用輸尿管鏡進一步確認穿刺無誤后逐漸擴張至21 F，在薄壁鞘處留置腎鏡。在腎鏡下尋找結石，碎石、取石，最后在經過腎鏡與超聲檢查無殘余碎石后，使用生理鹽水進行沖洗，雙J管留置處理，并放置14～16 F的硅膠造瘺管進行引流。

1.4 觀察指標

詳細記錄患者情況，對比兩組患者的術后住院時間、碎石成功率、一次性碎石成功率及并發癥（尿外滲、腎出血）等情況。治療結束24 h后予以超聲復查，當輸尿管結石消失，腎和輸尿管無積水則表明碎石成功。

1.5 統計學處理

本次研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本次研究中62例手術均獲成功，均未轉開放手術。其中研究組患者的碎石成功率、一次性結石清除率、并發癥發生例數等均優于對照組，且差異有統計學意義（P<0.05）；但研究組患者住院時間長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

泌尿系統結石是一種常見的泌尿外科疾病，根據結石的具體情況采取相應的治療措施。復雜性上尿路結石是十分棘手的疾病。傳統開放手術需要進行分期治療，不僅創傷大，結石難以清除干凈，還存在出血多、腎臟切除率高及輸尿管狹窄、尿崩的可能性。一旦患者出現結石殘留或者病情復發，那么再次手術的困難將會大大增加。隨著各項新型技術在臨床的廣泛應用，現在患者很少采取這種治療措施[3]。體外沖擊波碎石是一種新型的技術，在臨床得到了廣泛的應用，因為患者可以不用住院，治療費用較低，也不會給患者帶來明顯的損傷，并發癥較少，已經成為臨床治療輸尿管結石的首選，但是對治療復雜性上尿路結石患者卻無法達到良好的治療效果，可作為非嵌頓性結石，或直徑在10 mm以下結石的首選治療手段。有研究表明，采用體外沖擊波治療復雜性輸尿管上段結石的患者有效率僅為35%。

復雜性上尿路結石指的是很多復雜性腎結石與同側的輸尿管結石合并而成的，臨床治療難度大。究其原因，可能是患者自身形成，也可能與體外沖擊波碎石治療后結石進入輸尿管有關[4]。在本次研究的62例患者中就有17例患者為外體沖擊波后治療轉入筆者所在科室。針對體外沖擊波碎石治療腎結石進而導致輸尿管結石的情況，臨床醫師應引起高度重視，由中華醫學會頒布的《泌尿外科指南》中指出，體外沖擊波治療不宜作為鹿角型腎結石與巨大腎結石的單獨療法，若需進行，也應首先進行輸尿管雙J管或者腎造口管的放置。

隨著腔內泌尿器械的發展與應用，尤其是輸尿管鏡與經皮腎鏡的臨床應用，使得泌尿外科見證了微創治療手段的發展過程。采用URL治療輸尿管結石具有創傷小、花費少及恢復較快等優點，然而在治療復雜性上路結石時效果會受到很大影響：由于輸尿管經常會發生扭曲，在手術過程中就會導致進行困難，進而導致手術失敗；如果輸尿管發生狹窄或息肉包裹結石的情況出現，那么輸尿管鏡就很難到達結石部位[5]。因此在手術過程中，應該注意：放置輸尿管鏡時，當其進入官腔后，患者應取頭低足高位，以免結石上移；麻醉時，應選擇兩個位置進行麻醉，這樣可以使患者肌肉得到有效松弛，有利于輸尿管鏡的插入；若出現輸尿管鏡無法通過或輸尿管扭曲時，患者也應改為頭低足高位，同時對患者腹部腎區進行按壓，以利于導管的插入及進鏡；另外，在手術進行過程中，還可以注射少量利尿劑，產生尿液，進而防止結石移位。

在本次研究中，研究組患者采取的是經尿道輸尿管鏡聯合經皮腎鏡碎石術治療，這是因為針對復雜性上尿路結石而言，僅采用經尿道輸尿管碎石，輸尿管擴張與逆行水流沖擊的聯合作用，很容易使結石逃至腎臟；或者當輸尿管發生扭曲取石困難時，經皮腎鏡碎石法即可對其進行更好的處理，還可以順利到達輸尿管上端，進而彌補尿道輸尿管鏡的不足之處[6]。另外，針對多發結石的患者，采用經尿道輸尿管鏡次數過多，容易導致黏膜狹窄和損傷，而后者采取灌流沖洗和鉗夾等方法，可有效提高結石的清除率[7]。經皮腎鏡碎石術已經成為臨床治療復雜性上尿路結石的主要方式。隨著微創技術的不斷發展，經皮腎鏡術變得更加安全、有效、可行[8-10]。

本次研究結果表明，研究組患者的碎石成功率、一次性結石清除率、并發癥發生情況等均優于對照組，但研究組患者住院時間長于對照組，差異均有統計學意義。這就表明，兩組患者采用的治療方法各有優勢，也各有不足。從住院時間來說，對照組患者住院時間較短，但是從治療效果來說，研究組患者的碎石成功率、一次性結石清除率則相對較高；對術后并發癥來說，對照組有1例尿外滲和1例腎出血，而研究組僅有1例尿外滲的情況，經過處理后，均已好轉。

綜上所述，在臨床工作中，應根據患者自身情況、結石位置及住院費用等多方考慮，結合經尿道輸尿管鏡與經皮腎鏡碎石術的優缺點，取長補短，選擇最佳的治療措施。

參考文獻

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（收稿日期：2016-10-18）