肺結(jié)核咯血經(jīng)支氣管動脈栓塞治療后復(fù)發(fā)的危險因素分析

魯進　孫文艷　汪學(xué)東

【摘要】 目的：分析肺結(jié)核咯血經(jīng)支氣管動脈栓塞治療后復(fù)發(fā)的危險因素。方法：選取2014年

5月-2015年4月在武漢肺科醫(yī)院進修期間收治的肺結(jié)核咯血患者68例為研究對象，患者均行支氣管動脈栓塞治療，將術(shù)后1～30 d咯血復(fù)發(fā)者納入觀察組（38例），未復(fù)發(fā)者納入對照組（30例）。對比兩組肺結(jié)核類型、單用明膠海綿顆粒（GSP）、過度緊張/焦慮、活動不當(dāng)、劇烈咳嗽、合并癥等。分析觀察組咯血復(fù)發(fā)時間特征，同時應(yīng)用Logistics多元回歸法分析導(dǎo)致肺結(jié)核咯血經(jīng)支氣管動脈栓塞治療后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。結(jié)果：觀察組中慢性纖維空洞性肺結(jié)核、單用GSP、過度緊張/焦慮、活動不當(dāng)、劇烈咳嗽、合并癥比例明顯高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組中38例咯血復(fù)發(fā)患者，咯血時間在術(shù)后4～10 d比例為63.16%明顯高于術(shù)后1～3 d 21.05%及術(shù)后10～30 d 15.79%，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素回歸分析顯示肺結(jié)核類型、單用GSP、合并癥為導(dǎo)致復(fù)發(fā)的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論：引起肺結(jié)核咯血經(jīng)支氣管動脈栓塞治療后復(fù)發(fā)的因素較多，咯血復(fù)發(fā)多集中在術(shù)后4～10 d，其中肺結(jié)核類型、單用GSP、合并癥為導(dǎo)致復(fù)發(fā)的獨立危險因素。

【關(guān)鍵詞】 肺結(jié)核咯血； 支氣管動脈栓塞； 復(fù)發(fā)； 危險因素

【Abstract】 Objective：To analyze the risk factors for recurrence of hemoptysis after bronchial artery embolization in patients with pulmonary tuberculosis.Method：68 patients with hemoptysis of pulmonary tuberculosis were selected as the research objects，they were admitted in Wuhan Pulmonary Hospital during the training period from May 2014 to April 2015.All patients were treated by bronchial artery embolization，they were divided into two groups according to whether recurrence of hemoptysis after operation，observation group （occurred，n=38） and control group （not occurred，n=30）.Tuberculosis types，with gelfoam particles （GSP），nervousness or anxiety，improper activities，severe coughing，complications and so on of two groups were compared.Recurrence time characteristics of hemoptysis was analyzed in observation group.At the same time，applied Logistics multiple regression analysis to analysis the independent factor caused recurrence after operation.Result：Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis，the proportion of single Gelfoam particles （GSP），excessive nervousness or anxiety，early activity or improper activity，acute cough，and complications in observation group were all significantly higher than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.38 cases in observation group with recurrent hemoptysis，hemoptysis time in the postoperative ratio of 4-10 d was 63.16% significantly higher than that after 1-3 d of 21.05% and 10-30 d of 15.79%，the differences were statistically significant（P<0.05）.Multi factor regression analysis showed that pulmonary tuberculosis type，single GSP，and complications were independent risk factors of recurrence（P<0.05）.Conclusion：Many factors caused hemoptysis of pulmonary tuberculosis after surgery，recurrent hemoptysis concentrated after surgery in 4-10 d，including tuberculosis type，single GSP，and complications are independent risk factors of recurrence.

【Key words】 Pulmonary tuberculosis hemoptysis； Bronchial artery embolization； Recurrence； Risk factors

First-authors address：Ezhou Third Peoples Hospital，Ezhou 436000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.023

結(jié)核病為臨床常見慢性病，肺結(jié)核后可引起多種并發(fā)癥，最常見的為大咯血，需緊急處理[1-2]。以往臨床對肺結(jié)核大咯血者常實施內(nèi)科保守治療，但療效不好。隨著醫(yī)學(xué)水平不斷提高，介入栓塞已成為肺結(jié)核咯血的重要治療方法，但其治療咯血的復(fù)發(fā)率仍較高，達18.4%[3-4]。因此了解、識別肺結(jié)核咯血經(jīng)支氣管動脈栓塞治療后復(fù)發(fā)的危險因素，對減少再咯血、降低其危險性尤為重要[5-6]。本文選取本院收治的肺結(jié)核咯血患者68例為研究對象，分析其經(jīng)支氣管動脈栓塞治療后復(fù)發(fā)的危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月-2015年4月在武漢肺科醫(yī)院進修期間收治的肺結(jié)核咯血患者68例為研究對象，均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會修訂的《肺結(jié)核診斷和治療指南》中肺結(jié)核咯血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰三周或以上，可伴咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀，同時見發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕癥狀，后經(jīng)CT、X線片、肺結(jié)核病原學(xué)等檢查確診，并行支氣管動脈栓塞治療及正規(guī)抗結(jié)核治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)較嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或年齡在80歲以上不配合研究者；（2）合并慢性心臟病、惡性腫瘤或既往有神經(jīng)病史；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）淋巴瘤、胸內(nèi)結(jié)節(jié)病或腦膜炎、肺膿腫、肺轉(zhuǎn)移癌者[8-9]。將術(shù)后1～30 d咯血復(fù)發(fā)者納入觀察組（38例），未復(fù)發(fā)者納入對照組（30例）。觀察組中男29例，女9例；年齡24～65歲，平均（44.19±0.32）歲；病程1～4年，平均（2.47±0.23）年。對照組中男22例，女8例；年齡25～64歲，平均（44.20±0.31）歲；病程1～5年，平均（2.45±0.25）年，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會，且患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 均應(yīng)用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺，術(shù)后給予垂體后葉素12～24 U稀釋后靜脈維持滴注3～5 d，并繼續(xù)給予抗結(jié)核等基礎(chǔ)治療，行常規(guī)針對性心理疏導(dǎo)及健康教育，記錄1個月內(nèi)兩組病情及咯血發(fā)生情況，主要包括活動、飲食、心理狀況、伴隨癥狀、并發(fā)癥及再入院等。咯血復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)參照上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，咯血量評價：24 h內(nèi)咯血量在100 mL以下為少量咯血，24 h內(nèi)咯血量為100～500 mL或一次咯血量100～300 mL為中量咯血，24 h內(nèi)咯血量在500 mL以上或一次咯血量大于300 mL為大量咯血。

1.3 觀察指標(biāo) （1）肺結(jié)核咯血經(jīng)支氣管動脈栓塞治療后復(fù)發(fā)的單因素分析：對比兩組肺結(jié)核類型、單用明膠海綿顆粒（GSP）例數(shù)、過度緊張/焦慮、活動不當(dāng)、劇烈咳嗽、合并癥等一般情況，分析導(dǎo)致肺結(jié)核咯血經(jīng)支氣管動脈栓塞治療后復(fù)發(fā)的主要因素，過度緊張或焦慮評價應(yīng)用焦慮自評量表、抑郁自評量表進行判定；（2）分析觀察組咯血復(fù)發(fā)時間特征，記錄術(shù)后1～3 d、4～10 d、11～30 d咯血量；（3）應(yīng)用Logistics多元回歸法分析導(dǎo)致肺結(jié)核咯血經(jīng)支氣管動脈栓塞治療后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者經(jīng)支氣管動脈栓塞治療后肺結(jié)核咯血復(fù)發(fā)的單因素分析 觀察組慢性纖維空洞性肺結(jié)核、單用GSP、過度緊張/焦慮、活動不當(dāng)、劇烈咳嗽、合并癥比例明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 觀察組患者肺結(jié)核咯血經(jīng)支氣管動脈栓塞治療后復(fù)發(fā)特征分析 觀察組38例患者在支氣管動脈栓塞術(shù)后1～30 d咯血復(fù)發(fā)，術(shù)后4～10 d咯血率高于術(shù)后1～3 d及術(shù)后10～30 d，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)的Logistics多因素回歸分析 Logistics多因素回歸分析顯示肺結(jié)核類型、單用GSP、合并癥為導(dǎo)致復(fù)發(fā)的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

3 討論

肺結(jié)核為結(jié)核分枝桿菌等致病菌引起的慢性肺部疾病，可侵及許多臟器，排菌者為最重要傳染源，人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，但當(dāng)?shù)挚沽档突蚣?xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時可發(fā)病[10-12]。咯血為呼吸系統(tǒng)多種疾病的臨床表現(xiàn)，在肺結(jié)核中發(fā)病率較高，當(dāng)24 h咯血量在500 mL以上或一次咯血量大于300 mL即可診斷為大咯血，引起窒息或失血性休克繼而導(dǎo)致死亡[13-14]。因此大咯血為一種致命性呼吸道急重癥，內(nèi)科保守治療療效不理想，而傳統(tǒng)肺切除術(shù)在對肺結(jié)核咯血患者實施肺切除后，嚴(yán)重影響其正常生活[15-16]。近年來隨臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，介入治療在各種疾病中開展應(yīng)用，研究顯示肺結(jié)核咯血患者實施多支血管栓塞使止血成功率提高，但增加了術(shù)后并發(fā)癥，整體療效差。因此分析術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，并采取積極預(yù)防、控制措施，對患者預(yù)后有重要意義[17-18]。

文獻[19]分析結(jié)果顯示，39例肺結(jié)核并發(fā)反復(fù)咯血及大咯血患者中即刻止血36例，即刻止血率為92.3%，且慢性纖維空洞性肺結(jié)核患者在支氣管動脈栓塞治療后，其復(fù)發(fā)率高于浸潤性肺結(jié)核患者。朱毓萍等[20]分析了支氣管動脈栓塞術(shù)后肺結(jié)核早期咯血復(fù)發(fā)的危險因素及護理措施，結(jié)果顯示肺結(jié)核咯血患者早期咯血復(fù)發(fā)主要發(fā)生于術(shù)后1～30 d，共發(fā)生48例次，危險因素主要有栓塞失敗、過度緊張/焦慮、過早活動或活動不當(dāng)、劇烈咳嗽、合并癥等。本研究結(jié)果顯示經(jīng)支氣管動脈栓塞治療后復(fù)發(fā)的觀察組中，其慢性纖維空洞性肺結(jié)核比例及單用GSP、過度緊張/焦慮、活動不當(dāng)、劇烈咳嗽、合并癥比例明顯高于對照組，患者咯血復(fù)發(fā)發(fā)生于術(shù)后1～30 d，咯血時間集中在術(shù)后4～10 d，而Logistics多因素回歸分析顯示肺結(jié)核類型、單用明膠海綿顆粒（GSP）、合并癥為導(dǎo)致復(fù)發(fā)的獨立危險因素，這與上述研究結(jié)果相似。因而肺結(jié)核患者易受多因素影響而復(fù)發(fā)咯血，尤其是肺結(jié)核類型、單用GSP、合并癥為導(dǎo)致復(fù)發(fā)的獨立危險因素，可針對此開展以下護理措施降低復(fù)發(fā)率：（1）給予患者心理疏導(dǎo)，改善其焦慮緊張情緒，同時對合并癥者開展控制血糖及感染、降壓等對癥治療；（2）指導(dǎo)患者學(xué)會正確呼吸，避免咳嗽劇烈，建立正確疾病觀，并有計劃控制其活動度與活動量；（3）給予止血藥物，并做好再次手術(shù)準(zhǔn)備，且術(shù)中盡量選用GSP加其他栓塞劑聯(lián)合栓塞，避免GSP被分級吸收或栓塞不牢固而引起支氣管動脈再通。

綜上所述，肺結(jié)核患者經(jīng)支氣管動脈栓塞治療后容易復(fù)發(fā)咯血，臨床應(yīng)采取相關(guān)預(yù)防措施。

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（收稿日期：2016-11-30） （本文編輯：周亞杰 ）