76例淚小管斷裂吻合術臨床分析

王 雁，王春梅，金慶新，李君炎，齊翔云

(兵器工業521醫院， 陜西 西安 710065)

76例淚小管斷裂吻合術臨床分析

王 雁，王春梅，金慶新，李君炎，齊翔云

(兵器工業521醫院， 陜西 西安 710065)

目的探討淚小管斷裂吻合術手術技巧和硬膜外導管應用。方法全部采用在手術顯微鏡下I期吻合，術中直視下尋找淚小管鼻側斷端，采用直接探入法，術后留置硬膜外導管3個月，評價淚道通暢情況。結論直接插入法治療淚小管斷裂效果良好，操作簡便。

淚小管斷裂；吻合術；硬膜外導管；直接探入法

眼瞼內眥部外傷常常導致淚小管斷裂，是臨床上常見的眼外傷。我院自2008年8月—2016年11月共治療眼瞼裂傷伴淚小管斷裂76例，均在手術顯微鏡下行淚小管斷裂吻合術術，力求達到或接近解剖復位，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共76例(48眼)病人，其中男性62例，女性14例，右眼46例，左眼30例，下淚小管斷裂72例，上淚小管斷裂1例，上、下淚小管同時斷裂3例，年齡在21～53歲，平均37歲。受傷原因：拳腳擊傷20例；硬物致傷9例；利器傷3例；車禍21例；摔傷23例。入院時間傷后30分鐘—48小時，受傷情況；斷端距淚小點距離小于4mm49例，大于5mm27例，合并眼瞼皮膚、瞼板裂傷，無內眥韌帶損傷。

1.2 方法

術前奧布卡因行術眼表面麻醉，采用2%利多卡因+ 0.75%布比卡因+玻璃酸酶術眼篩前神經，眼瞼皮膚，淚囊對應皮膚處局部浸潤麻醉，皮膚下注射量較少，防止水腫加重不利于尋找斷端。清理傷口處異物，清潔創面，術中應用腎上腺素面片壓迫止血，利于暴露術野。探查尋找淚小管鼻側斷端，根據淚小管斷裂距離淚小點長度和淚阜位置，仔細尋找淚小管鼻側斷端，顯微鏡下可見淡粉色喇叭口樣斷端，用7號淚道探針探入淚小管，注水后確認鼻淚道通暢，探通片刻拔除淚道探針，再將帶有鋼絲硬膜外麻醉聚乙烯管直接插入鼻側斷端，抽掉鋼絲，將硬膜外麻醉聚乙烯管插入鼻淚道約3～6 cm，淚道探針自下淚小點探入，逆行將硬膜外麻醉管從淚小點處拉出，外側預留長度約3厘米，6～0可吸收線間斷縫合淚小管斷端上壁、下壁，淚小管周圍組織，眼瞼皮膚及皮下組織對位縫合，硬膜外麻醉管遠端固定于瞼緣皮膚處2針，術后加壓包扎，抗炎對癥治療。術后5～7天拆除傷后縫線，不拆除硬膜外麻醉管固定縫線，術后3個月拔除硬膜外麻醉管。

2 結果

手術順利，76例淚小管斷裂吻合術均在手術顯微鏡下吻合成功，手術時間30分鐘～2小時，術后隨訪發現下淚小管豁口2例，無溢淚癥狀，沖洗通暢，眼瞼外翻淚小點未復位2例，溢淚，二次行瞼外翻矯正手術，傷口愈合延時1例，再次行縫合手術，術后外觀及功能恢復非常滿意。淚小點擴大3例，虹吸作用減弱，輕度溢淚。其余均治愈。

3 討論

淚小管吻合是治療淚小管斷裂有效方法。手術難點有：(1)尋找淚小管鼻側斷端；(2)力求解剖復位；(3)淚小管留置管選擇和安置方式[1]；(4)留置管拔管時間。

在顯微鏡下尋找到淚小管鼻側斷端，首先確定斷端距離淚小管距離，做出大致判斷，最重要是找到淚阜位置[2]，因為淚小管沿上、下瞼緣平行走形分別在淚阜上下側向內后方轉向，斷端大多數位于淚阜附近，淚小管斷端有其特征性表現略發白，喇叭口狀，內壁光滑，直徑較淚小點大2、3倍[3]，我院接診淚小管斷裂患者100%找到鼻側斷端。手術需要一定耐心，不可撕拉傷口組織，術中盡量在皮膚及皮下組織少注射麻醉藥物，防止組織水腫影響術野，術中應用腎上腺素棉片壓迫止血，勿盲目鉗夾止血導致解剖結構辨別不清。

尋找到斷端放置支撐管后力求解剖復位，管壁周圍縫合，內眥部結膜縫合應該對位縫合，眼瞼皮膚破損較大時應采取“Z”皮瓣修復，減少術后牽拉，眼瞼外翻發生，在較深部位，不易拆線部位，盡量使用可吸收縫線。

應用硬膜外麻醉管作為支撐管優點已被公認[4]，硬度適中，有一定韌性，符合淚道生理彎曲，易于操作，管壁光滑，無毒副刺激性[5]，術中可順利插入鼻腔，縮短手術時間，但硬膜外麻醉管留置3月，期間由于外露管壁不易清潔，分泌物附著，管壁發硬，易翹起，眼瞼表皮新陳代謝，固定縫線脫落，患者洗臉，洗發不慎拔除均易發生，甚至出現下淚小管豁開，淚小點擴大，硅膠管柔軟，對組織刺激性小，易固定，不易發生下淚小管豁開，淚小點擴大等并發癥，但由于過于柔軟，不利于手術操作，浸潤淚小管時易出現擁堆，無法順利進入。在淚小管留置管選擇和安置方式根據經驗和習慣，固定硬膜外麻醉管外露部分盡量接近瞼緣，縫合脫落即使再次縫合，囑托患者注意管壁清潔，可以采用雙路淚道插管，穩定性較好保持上下淚小點正常解剖位置。關于拔管時間我們認為3個月最佳[6]，3個月瘢痕趨于穩定，個別損傷嚴重患者可延長至6個月。

眼瞼裂傷伴淚小管斷裂是眼外傷常見病[7]，近年來隨著生活節奏加快有增加趨勢，多發生于青壯年，如不及時吻合影響排淚功能，造成終身溢淚，影響美觀和以后進行內眼手術，淚小管吻合是治療淚小管斷裂的有效方法，治療效果直接關系病人生活質量，應及時采取正確有效治療。

[1] Reifler D M.Management of canalicular laceration.Surv Ophthmol，1999，36：113-132.

[2] 李開明，徐曼華，張熙伯，等.淚阜在下淚小管吻合中定位意義.中國實用眼科雜志[J]，2013，31(10)：1333-1334.

[3] 李美玉，王寧利.眼解剖與臨床[M]，北京：北京大學醫學出版社，2003：91-92.

[4] 張瑞雪，谷樹嚴，徐錦春.淚小管斷裂的修復與療效觀察[J].實用眼科雜志，1990，8：223.

[5] 李柱南，等淚小管修復術50例臨床分析[J].眼外傷職業眼病雜志，1997，2：123.

[6] Pan XJ，Mao A，Zhao GQ，et al.Clinical effects of three types of silicone intubations in repairing lacerations of canaliculus[J].Chin J Traumatol，2009，12(3)：173-176.

[7] 于 波.改良淚道沖洗針在淚小管斷裂吻合術中的作用[J].眼外傷職業眼病雜志，2002，24(3)：347-348.

本文編輯：賀 攀

R777.2+2

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ISSN.2095-8242.2017.12.2353.01