Q值引導的SBK與薄瓣LASIK治療近視及散光的療效比較

鄭兩定， 陳 軍， 林曉冬， 周躍明， 林可劼， 林 文

隨著現代工作、生活的變化與發展，人們對屈光手術提出了更高的要求與挑戰，不僅要求獲得良好的視力，還追求更佳的視覺質量與視覺舒適度，且更加注重安全性。為此，準分子激光角膜屈光手術的切削模式不斷改進，其中，Q值引導下的準分子激光原位角膜磨鑲術(laser in situ keratomileusis, LASIK)可明顯減少術后的球面像差，改善視覺質量[1]。選擇合適的板層刀、設計并制作出滿足患者個性化需求的角膜瓣則是手術成功的基礎。前彈力層下切削(sub-bowman keratomileusis, SBK)和薄瓣LASIK均可保留足夠多的剩余基質厚度，提高對術后殘余屈光度的預測，二者最大的區別在于角膜瓣蒂的位置不同[2]。為優化近視散光矯正的效果，根據角膜瓣蒂的位置最好與散光軸位相垂直或近似垂直的原則，筆者醫院于2013年7月-2014年12月共收治針對近視合并逆歸性散光行SBK的患者46例(91眼)及順歸性散光行薄瓣LASIK手術的患者46例(92眼)，為近視散光激光治療術式的設計提供依據[3]。

1 對象與方法

1.1對象 183眼中，根據散光軸位分別接受SBK和薄瓣LASIK。其中SBK組46例(91眼)，男性18例，女性28例，年齡(25.9±6.2)歲(18～47)歲，術前屈光度：球鏡(-5.16±1.37)D(-1.5～-9 D)，柱鏡(-0.72±0.45)D(0～-2.5)D，最佳矯正視力(1.12±0.12)，順規性散光≤-1.00 D，逆規性散光最高-2.50 D；薄瓣LASIK組46例(92眼)，男性22例，女性24例，年齡(24.5±4.6)歲(18～40歲)，術前屈光度：球鏡(-5.60±1.59)D(-1.5～-10)D，柱鏡(-1.38±0.68)D(0～-4.5)D，最佳矯正視力(1.02±0.12)，均為順規性散光。2組患者術前球鏡、柱鏡、最佳矯正視力比較，差別均無統計學意義(P>0.05)。屈光狀態穩定>2年；眼壓<21 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)；停戴硬性角膜接觸鏡>4周、軟性角膜接觸鏡>1周。術前3天使用抗生素和人工淚液點眼。所有患者均告知手術過程及使用器械情況，并簽署知情同意書。

1.2方法 92例(183眼)術前均進行系統檢查，包括裸眼遠視力、近視力、最佳矯正視力、電腦驗光儀非接觸眼壓、角膜地形圖、散瞳驗光、裂隙燈顯微鏡及眼底鏡等檢查。Q值由角膜地形圖儀檢查直接導出。術前和術中均采用超聲角膜測厚儀(Model-DGH 500A型，美國DGH公司)測量角膜厚度，選擇角膜中心點進行測量，測量3次后取其平均值記錄。

采用準分子激光系統(Allegretto Wave EX-500，德國Wavelight公司)及OUP-ONE角膜板層刀(法國Moria公司)和M2110刀頭。SBK組用SBK環和刀頭，瓣蒂位于鼻側；薄瓣組使用M2 110刀頭和一次性刀片(美國Surgistar公司)，瓣蒂位于鼻上方。根據患者角膜的厚度、屈光狀態確定角膜瓣厚度，保證切削后剩余的角膜厚度>280 μm。采用Q值引導的準分子激光切削程序，目標Q值的選擇根據患者自身Q值情況而定：<38歲患者中，目標Q值<-0.3者取高值，>-0.3者取低值，Q值處于-0.3兩側，則取中間值；≥38歲患者的目標Q值接近-0.6。切削區直徑(OZ)為(6.45±0.25)mm(6～7.5 mm)，過渡區1.25 mm。所有手術均由同一位操作熟練的醫師完成。

手術過程：表面麻醉，常規消毒鋪巾，開瞼器開瞼，用2.5 mL注射針頭在角膜緣顳下方作標記線，顯微板層刀做角膜瓣，掀開角膜瓣，測量角膜中心基質床厚度，并與術前角膜厚度相減，計算出角膜瓣厚度。選擇Q值調整的個性化準分子激光原位角膜磨鑲術切削程序，將患者的屈光度、角膜厚度、最小角膜前表面屈折力(K值)和目標Q值等數據傳輸給激光機，進行準分子激光切削角膜基質，結束后用平衡鹽溶液將角膜床沖洗干凈，復位角膜瓣，手術結束。術后常規用藥和定期復查，具體方法參考文獻[4]。

1.3統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件進行處理，對術前、術后計量資料采用獨立樣本t檢驗，非參數檢驗應用卡方檢驗。P<0.05為差別具有統計學意義。

2 結 果

2.1角膜瓣厚度 SBK組和薄瓣組患者的角膜瓣厚度分別為(58～116) μm及(63～134) μm，SBK組角膜瓣厚度的變異度(9.7%)小于薄瓣組(15.7%)。2組患者右眼的角膜瓣均較左眼明顯增厚，且薄瓣組的左、右眼和雙眼角膜瓣厚度均明顯大于SBK組(P<0.01，表1)。2組角膜瓣厚度均與術前的角膜厚度呈正相關(P<0.05)，但均與術前角膜曲率無相關性(圖1)。

表12組患者角膜瓣厚度比較

Tab1Thickness of corneal flap in two groups μm

分 組右眼左眼雙眼SBK組89.76±9.2984.19±7.05☆86.98±8.48薄瓣組99.61±17.48△92.52±12.39☆△△96.07±15.03△△

SBK：前彈力層下切削. 同組內與右眼比較，☆：P<0.001；同眼與SBK組比較，△：P<0.05，△△：P<0.01.

SBK：前彈力層下切削；LASIK；準分子激光原位角膜磨鑲術. A：SBK組角膜瓣厚度與角膜厚度的關系；B：薄瓣組角膜瓣厚度與角膜厚度的關系；C：SBK組角膜瓣厚度與角膜曲率的關系；D：薄瓣組角膜瓣厚度與角膜曲率的關系.圖1 2組角膜瓣制作厚度的相關數據Fig 1 Data of corneal thickness in SBK group and thin-flap the group

2.2術后裸眼視力 2組患者術后前1月內的3次隨訪率均為100%，且術后第1天的裸眼視力均達到術前最佳矯正水平，較術前裸眼視力明顯改善(P<0.05)，此后仍繼續提升。術后3月時，SBK和薄瓣組分別有67眼(73.6%)，50眼(54.4%)獲得隨訪，均未出現明顯回退(表2)。

SBK組術前最佳矯正視力≥1.0者為94.5%(86/91)；術后1 d，10 d，1月，3月裸眼視力≥1.0者分別為93.4%(85/91)，95.6%(87/91)，94.5%(86/91)，94.0%(63/67)，各時間點與術前比較差別均無統計學意義。薄瓣組術前最佳矯正視力≥1.0為84.8%(78/92)；術后1 d，10 d，1月，3月裸眼視力≥1.0者分別為83.6%(77/92)，89.13%(82/92)，89.13%(82/92)，98.0%(49/50)，術后1月和3月裸眼視力≥1.0的比例明顯高于術前。2組術后3月內各時間點的裸眼視力達到或超過≥1.0的比例差別均無統計學意義(P>0.05)。

2.3術后不同時期的屈光度 2組患者術后接受電腦驗光，球鏡表現為遠視，且3月內遠視逐漸下降；柱鏡表現為負值，3月內無明顯變化。2組術后不同時期球鏡及柱鏡結果相近(表3)。

2.4術前、后Q值比較 2組患者術前Q值介于-0.05～-0.50，設定的目標Q值相近。術后1月時SBK組和薄瓣組分別有91，92眼接受角膜地形圖復查，角膜前表面Q30值均變為正值，SBK組稍低于薄瓣組，但2組間比較差別無統計學意義(表4)。

表2 2組術前及術后的視力情況

SBK：前彈力層下切削.

表32組術后不同時期的球柱鏡結果

Tab3The results of balloon and column lenses at different stages after operation in two groups

分 組1d10d1月3月SBK組 球鏡0.65±0.450.54±0.360.36±0.390.32±0.42 柱鏡-0.45±0.23-0.45±0.19-0.40±0.21-0.41±0.21薄瓣組 球鏡0.84±0.480.60±0.580.38±0.550.39±0.41 柱鏡-0.46±0.26-0.49±0.21-0.50±0.21-0.47±0.16

SBK：前彈力層下切削；LASIK；準分子激光原位角膜磨鑲術.

2.5術中及術后并發癥 SBK組術中游離瓣1眼，該患者角膜平均曲率39.5，激光切削后按照角膜標記線復位。薄瓣組術中卡刀和刀鋒不齊致瓣不均勻2眼。術后無明顯不適，少數患者有異物感及流淚，角膜瓣對位良好，未出現角膜瓣移位、層間異物、彌漫性層間角膜炎、角膜上皮內生等并發癥。術后3月隨訪，干眼問卷調查患者主觀感覺SBK組干眼癥發生率為21.7%(10/46)，薄瓣組23.9%(11/46)(圖2)。

表42組患者的手術前、后角膜前表面Q值變化

Tab4The dynamic change of Q value of corneal surface preoperative and postoperative in two groups

分 組術前目標Q值術后1月Q30值SBK組-0.34±0.11-0.32±0.080.69±0.29薄瓣組-0.37±0.10-0.35±0.080.74±0.33

SBK：前彈力層下切削.

A：術前常規眼前節像；B：超薄LASIK術后角膜下方熒光素鈉點狀著染；C：超薄LASIK術后角膜瓣蒂在上方；D：SBK術后角膜瓣蒂在鼻側. SBK：前彈力層下切削；LASIK；準分子激光原位角膜磨鑲術.圖2 SBK與薄瓣LASIK手術前后眼前節像Fig 2 Ocular anterior segment image of SBK and thin-flap LASIK before and after surgery

3 討 論

LASIK是治療近視和散光的主流術式。長期的臨床研究顯示，LASIK術后視力的穩定有賴于剩余角膜基質床厚度和角膜生物力學改變程度[3]。LASIK術后剩余角膜基質床厚度>250 μm即可保證術后安全。不過，現在普遍認為，剩余角膜基質床厚度應>280 μm，甚至300 μm。角膜基質床厚度是由手術前角膜厚度、角膜瓣的厚度和激光切削掉的角膜的深度決定的。其中，角膜瓣厚度是影響剩余角膜基質床厚度最重要的因素[5]。理想的角膜瓣厚度應為150 μm左右，過薄易發生角膜瓣不完整或破碎、皺褶、上皮內生、不規則散光，太厚則可導致激光切削后角膜基質床太薄，增加發生醫源性角膜擴張或繼發性圓錐角膜的危險。可見，角膜瓣制作的好壞直接關系到LASIK的成敗。

本研究結果提示，角膜瓣厚度不僅與術前角膜厚度相關，更與角膜瓣制作方式有關。受角膜板層刀所限，常規LASIK手術角膜瓣厚度不易控制，通常為130～180 μm。2003年，Lin等提出薄瓣LASIK的概念，使用法國Moria公司的M2 90及110刀頭，所制角膜瓣位于前彈力層下的淺基質層內，厚度約為100～120 μm，能安全實施LASIK，并保證足夠的角膜抗張能力，并發癥僅為0.30%～0.75%[6]。Gerald等認為，制作更薄的角膜瓣能保留更多的剩余基質，手術更安全[7]。隨著新的微型角膜板層刀的問世，使得制作90～110 μm厚的超薄角膜瓣成為可能[8]。SBK是前彈力膜下的LASIK，通過切削更薄的角膜瓣從而保留更厚的角膜基質床，最大程度保留角膜的生物力學結構[9]。此類超薄角膜瓣厚度控制在90～110 μm，中央及周邊厚度均勻一致，更容易貼附于基質床，更容易適應新的角膜塑形，穩定性更好[10]。本研究盡管同樣采用M2 110刀頭，因使用了美國Surgistar一次性刀片，角膜瓣厚度僅為100 μm，小于常規LASIK刀片制出的瓣，其角膜瓣厚度仍大于SBK，且個體間差異較大。因此，若需保留更多的剩余基質厚度，選擇SBK術式更好。至于2種術式的左眼角膜瓣厚度均小于右眼，可能與該組右眼先做，左眼后做，角膜板層刀再次使用，刀片銳度下降有關。

散光可引起視力不穩定、視物變形、視疲勞、頭痛等癥狀，屈光不正人群中，約60%存在不同程度的散光，屈光手術中必須對散光進行有效、恰當的矯正，因為散光的過矯或欠矯直接影響術后的視覺質量[11]。受準分子激光設備的限制，以往確定切削參數所用的角膜模型沒有考慮角膜表面非球面系數Q值的影響，視覺質量往往不佳[12]。借助角膜曲率計和角膜地形圖，可對散光進行準確的定性和定位，并指導手術方案的設計，提高散光手術的準確性和有效性[1]。絕大多數散光產生于角膜，手術矯正散光多在角膜進行。準分子激光角膜屈光手術在矯正近視和近視散光方面表現出較好的療效[13-14]。該研究根據散光軸位設定角膜瓣蒂的位置和制瓣方式，即順規性散光行薄瓣LASIK，角膜瓣蒂位于鼻上方，逆規性散光行SBK，角膜瓣蒂位于鼻側，且采用Q值引導激光切削，術后3月SBK組和薄瓣組裸眼視力≥1.0者均超過90%，殘余散光均未超過-0.5 D，且術后3月內屈光度保持穩定。值得注意的是，陶思思等手術設計未考慮散光軸位，將角膜瓣蒂一律置于上方，術后散光軸位向逆規散光方向旋轉[15]，說明近視散光治療術式的設計與選擇需個體化，并充分利用現有技術設備，不斷提升手術治療的視覺效果。

角膜屈光術后干眼癥也是影響患者滿意度的重要因素。2013年，中華醫學會眼科分會角膜學組提出干眼診斷標準：淚液的量或質或流體動力學異常引起淚膜不穩定或眼表損害，從而導致眼不適應癥狀及視功能障礙的一類疾病[16]。臨床上有干燥感、異物感、燒灼感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和BUT≤5 s可診斷干眼。本研究薄瓣組干眼癥發生率高于SBK組，但2組患者的干眼癥均屬輕、中度，以主觀癥狀為主，少數患者裂隙燈下有角膜著染，經治療后體征消失。

目前制作超薄角膜瓣主要有飛秒激光和機械刀2種方法，各有其優缺點[17]。飛秒激光制作的角膜瓣厚度均勻、變異小，但手術費用高，前房內可能有氣泡影響跟蹤，負壓吸引時間略長，可能對視網膜造成損傷。機械刀制作角膜瓣費用低，負壓吸引時間短，但與角膜瓣有關的并發癥可能較多。本研究均采用機械刀制瓣，SBK由顳側向鼻側平推，角膜瓣的蒂留在鼻側，蒂的位置影響順規性散光的切削，SBK組出現1眼角膜瓣游離，提示低曲率的近視患者行SBK時要防范角膜瓣游離的風險。薄瓣LASIK使用的是M2旋轉刀，其走刀方式使得角膜瓣周邊較厚，板層切面不在同一解剖層面上，光滑度不夠，角膜瓣的蒂留在上方，M2旋轉刀制瓣中發生2例因卡刀和刀鋒不齊致角膜瓣不均勻，術后發現是刀片的刀鋒磨損所致。因此，必須做到刀片一人一用，不可重復，在手術前的檢查刀片是否存在缺損、卷邊，每次手術結束及時清潔刀頭，并做好電機、線路、電池的日常維護。

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