中藥保留灌腸及微波治療在體外受精-胚胎移植中宮腔積液及內膜薄的應用

林 彤， 郭玉佳， 鐘 垚， 朱文兵， 連 梅， 陳劍鋒

宮腔積液及內膜薄使子宮內膜的微環境發生改變，直接影響體外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer, IVF-ET)周期子宮內膜對胚胎的容受性及胚胎在子宮中的發育，從而降低IVF-ET的周期妊娠率[1]。扳機日或胚胎移植日發生宮腔積液或內膜厚度<8 mm時，臨床醫師通常選擇取消移植，冷凍胚胎，對患者產生心理和經濟雙重負擔[2]。文獻報道，中藥對提高IVF-ET的妊娠率、降低早期流產率、改善子宮內膜的容受性及提高優質胚胎率的作用是明確的[3]。中藥保留灌腸有利于炎癥物質的吸收、消散、松解粘連[4]。微波治療是電磁波產生熱效應，使局部血管擴張，血液循環加快，療程縮短[5]。現針對IVF/卵泡漿內單精子注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)助孕中的宮腔積液及內膜薄患者，采用中藥保留灌腸及微波治療，探討是否改善子宮內膜血供和影響妊娠結局，報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 收集2013年7月-2014年7月在湖南省婦幼保健院輔助生殖中心實施黃體中期長方案降調助孕治療并在扳機日經超聲證實有宮腔積液或內膜薄的患者120例，年齡(37.44±1.94)歲(31～45歲)。術前常規檢查及必需時宮腔鏡檢查，排除子宮內膜結核、內膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連、切口假腔及縱膈子宮等宮腔病變[6-7]。扳機日陰道B超探查子宮內膜狀況，如發現宮腔內液性暗區可診斷為宮腔積液[8]，如發現內膜<8 mm則診斷為內膜薄[9]，分別納入宮腔積液組(77例)及內膜薄組(43例)。收集同時期年齡匹配的、接受黃體中期長方案降調助孕治療的無積液或內膜薄的患者120例作為對照組，年齡(36.72±2.04)歲(28～44歲)。

1.2方法

1.2.1治療方法 宮腔積液組及內膜薄組于取卵后采用中藥保留灌腸加微波治療。中藥方：水耗3 g、紅藤15 g、三棱10 g、莪術15 g、威靈仙10 g、路路通15 g、川穹10 g及蒲公英15 g，煎煮后濾渣，得100 mL溶液，每天行保留灌腸術，同時用體外短波電容場熱療系統治療儀(成都維信電子科大新技術有限公司)行短波照射。患者取平臥或坐臥位，治療儀的探頭與腹壁的距離為2～3 cm，輸出功率為40 W，持續40 min，每天1次，直至移植日的前一天，治療持續3～5 d，宮腔積液的患者酌情抽取宮腔積液1～2次，每次0.5～2 mL。

1.2.2觀察指標 記錄宮腔積液組及內膜薄組扳機日及移植日的子宮內膜與子宮動脈血流指標[10]。在子宮內膜及內膜下區域彩色血流最明顯處，用脈沖多普勒顯示其頻譜，得到各處血流數值，測量2～3點，取平均值，所有血流數值至少連續顯示3～5個心動周期。記錄子宮動脈血流及內膜下血流指標，即阻力指數(resistance index,RI)及搏動指數(pulsatility index,PI)。記錄3組的年齡、基礎卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)、受精率以及臨床妊娠率。

2 結 果

2.1宮腔積液組及內膜薄組的子宮內膜及動脈的血流情況 宮腔積液組及內膜薄組治療后，組內移植日的子宮內膜及動脈血流指數RI及PI均較治療前扳機日降低，差別均有統計學意義(P<0.05，表1)。

2.2宮腔積液組及內膜薄組與對照組比較 宮腔積液組及內膜薄組與對照組在年齡、基礎FSH值、受精率及臨床妊娠率上比較，差別均無統計學意義(P>0.05，表2)。

表1 宮腔積液組及內膜薄組的子宮內膜及動脈血流情況比較

RI：阻力指數； PI：搏動指數. 同組內移植日與扳機日比較，☆：P<0.05.

表2 宮腔積液組及內膜薄組和對照組的臨床資料比較

FSH:基礎卵泡刺激素.

3 討 論

3.1宮腔積液或內膜薄對IVF/ICSI的影響 IVF/ICSI中子宮內膜種植條件、內膜與胚胎發育同步化是當前生殖生理學研究的熱點，也是IVF-ET是否臨床妊娠的2個重要因素之一[11-13]。宮腔積液患者因液體的機械沖刷作用、積液的胚胎毒性及炎性液體的免疫毒性等均影響子宮內膜的容受性，不利于胚胎的正常著床及發育，從而降低妊娠率[2]；大量研究認為，扳機日子宮內膜厚度<8 mm時，可影響胚泡在子宮內膜著床和發育，降低臨床妊娠率[14]。

3.2子宮內膜及動脈血流情況與IVF/ICSI的關系 IVF/ICSI助孕過程中，排除年齡及胚胎質量等因素外，子宮內膜的容受性是非常重要的受孕因素之一。臨床診療中一般采用超聲監測子宮內膜的類型、厚度及血流灌注情況來評估子宮內膜的容受性[15]。子宮內膜豐富的血供離不開內膜血管生成增多、重建和血管通透性增強的周期性變化。因此，若能降低RI和PI，降低血管阻力，卵巢和子宮血流灌注良好，可在一定程度上提高IVF/ICSI的妊娠率。孫瑩璞等研究發現，妊娠組與非妊娠組的子宮動脈血流灌注差異顯著，子宮動脈血流灌注直接影響妊娠的成功率[16]。王麗娜等的研究也提示，不孕患者子宮內膜的血流分布與胚胎能否在宮內種植及此后的持續發育密切相關，子宮內膜存在血流者較無血流者顯示出更高的妊娠率和胚胎種植率[17]。本研究證實，經過中藥保留灌腸和短波治療后，子宮內膜的血流灌注呈現更佳狀態。

3.3中藥保留灌腸及微波治療在IVF/ICSI的作用 引起內膜種植條件差的原因和病理機制目前尚不十分明確，可改善子宮內膜的藥物和治療方法也十分有限。中醫認為，慢性盆腔炎多由濕熱壅滯、邪毒內盛、病情纏綿、久病成瘀所致，故清熱利濕、活血止痛為治療的基本原則。據此筆者選用具有此作用的中藥煎湯灌腸，促進盆腔局部組織血液和淋巴循環，使藥物快速到達患處，改善局部營養，加快代謝產物及炎性產物排泄，特別有助于子宮內膜的同步化反應，從而提高妊娠率[18-19]。近年，國內外醫務工作者從傳統的中醫藥理論入手，在人工助孕的同時輔以中藥或針灸治療，其結果顯示了較好的勢頭。有學者將9篇與臨床妊娠率有關的試驗進行Meta分析，結果顯示，中藥對IVF-ET干預治療后，其臨床妊娠率高于對照組[3]。連方等也認為，通過熱輻射，血管擴張，血流加速，改善微循環及局部組織的營養狀態，得以促進子宮、輸卵管及卵巢等生殖器官的血流，提高機體白細胞及巨噬細胞能力，即提高患者的免疫功能[20]。本研究提示，治療組與對照組妊娠率相當，考慮與2個因素有關，其一是術前進行適當的處理，如采用子宮腹腔鏡術阻止輸卵管積液返流入宮腔等；其二是中藥保留灌腸和微波治療提高子宮內膜血流灌注，改善子宮內膜的容受性。

綜上所述，中藥保留灌腸和微波治療的干預措施，為宮腔積液及內膜薄患者提供一種可利用的治療方法，是中醫藥在輔助生殖技術的一個切入途徑，不僅改善子宮內膜的血流狀態，提高子宮內膜的容受性，而且在不影響妊娠率的前提下，避免了因宮腔積液或子宮薄而推遲或取消胚胎移植帶給患者的心理和經濟上的負擔。

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