術前外周血NLR,dNLR及LMR在膠質母細胞瘤患者預后評估中的價值分析

黃金蘭, 鄭詩豪, 歐啟水

膠質瘤是最常見的中樞神經系統腫瘤，占顱內惡性腫瘤的80%以上[1-2]。其中，膠質母細胞瘤(glioblastoma, GBM)是惡性程度最高的膠質瘤。近年來，雖然積極的手術切除聯合化療和放療在臨床中已經得到了廣泛應用，但由于GBM極度惡性且呈浸潤性生長、易復發，其療效仍不盡人意。GBM患者的5年生存率不到10%，中位生存時間僅為12～18月。因此，尋找有效的診斷和預后評估標志物，對臨床制定個體化的治療方案、評估GBM患者的預后、延長患者生存時間和改善患者生存質量具有重要意義。

最新研究結果證實，炎癥在腫瘤的發生發展過程中發揮著關鍵作用[3]。外周血中炎癥反應主要體現在白細胞數、中性粒細胞數、淋巴細胞數、單核細胞數、炎癥因子等發生改變。研究者在此基礎上計算得出一些炎癥相關指標，包括中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil lymphocyte ratio, NLR)，間接中性粒細胞/淋巴細胞比值(derived neutrophil lymphocyte ratio, dNLR)，淋巴細胞/單核細胞比值(lymphocyte monocyte ratio, LMR)等[4]。文獻報道，術前外周血中NLR，dNLR和LMR是影響胃癌、食管癌、腎細胞癌等多種惡性腫瘤預后的獨立因素[5-6]。筆者擬評估術前外周血NLR，dNLR和LMR對GBM患者術后總生存率和預后的影響，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料 收集2012年1月-2017年1月在福建醫科大學附屬第一醫院和福建省立醫院神經外科收治的GBM病例進行分析。納入標準：(1)均行開顱手術，術后病理證實為GBM，且病理資料完整；(2)術前未進行腫瘤特異性的治療，如放療和化療；(3)患者未合并其他腫瘤、其他感染性疾病、血液系統疾病、嚴重的心臟疾病、嚴重的肝、腎功能紊亂、高血壓和糖尿病等；(4)術前1周內有進行血常規檢查，且數據完整。98例GBM患者被納入本研究。

1.2方法 詳細記錄患者的年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小等臨床病理參數，收集所有患者在手術前1周內的血常規報告單，包括白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數和單核細胞計數絕對值，并計算得出NLR(NLR=中性粒細胞計數絕對值/淋巴細胞計數絕對值)、dNLR(dNLR=(白細胞計數絕對值-中性粒細胞計數絕對值)/淋巴細胞計數絕對值)和LMR(LMR=淋巴細胞計數絕對值/單核細胞計數絕對值)。術后對患者進行隨訪，3年內每3月隨訪1次，第4年后每半年隨訪1次。生存終點為腫瘤相關死亡，隨訪截至2017年1月1日。

1.3統計學處理 數據采用SPSS 22.0軟件進行分析。NLR,dNLR和LMR之間的相關性采用Spearman相關性分析，NLR，dNLR和LMR預測GBM患者生存的最佳分界點則通過受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve, ROC)計算獲得。NLR，dNLR和LMR與患者臨床病理參數之間的相關性采用列聯表資料的χ2檢驗進行統計分析。在生存分析中，Kaplan-Meier生存分析用于繪制生存曲線，單因素和多因素Cox回歸分析影響GBM患者預后的因素。P<0.05為差別具有統計學意義。

2 結 果

2.1一般資料 本研究共納入98例GBM患者，其中男性58例，女性40例，年齡中位數53.5歲(5～82歲)。對這98例GBM患者的術前血常規進行分析，白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數和單核細胞計數的中位數分別為7.90(3.00～21.90)，5.20(1.25～19.10)，1.71(0.64～3.69)和0.44(0.14～2.13)×109L-1，NLR，dNLR和LMR的中位數分別為3.12，2.23和3.87。所有患者隨訪時間3～60月，截止2017年1月1日，98例GBM患者的中位生存時間為12月。

2.2NLR，dNLR與LMR之間的相關性 NLR與dNLR呈高度正相關(P<0.001)，r=0.981；NLR與LMR呈明顯負相關(相關系數r=-0.630，P<0.001)，dNLR與LMR也呈負相關(r=-0.543，P<0.001)(圖1)。

2.3ROC曲線分析獲得最佳分界點 NLR，dNLR和LMR預測GBM患者生存的ROC曲線如圖2所示，NLR,dNLR和LMR曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.741，0.725和0.696，根據約登指數，選取敏感性和特異性之和最大的點作為最佳分界點，由此計算得出NLR，dNLR和LMR最佳的分界點分別為2.42，1.53和3.85(表1)。

NLR:中性粒細胞/淋巴細胞比值； dNLR: 間接中性粒細胞/淋巴細胞比值； LMR:淋巴細胞/單核細胞比值. A：NLR與dNLR的相關性； B：NLR與LMR的相關性；C：dNLR與LMR的相關性.圖1 NLR，dNLR與LMR之間的相關性Fig 1 Correlations between NLR, dNLR and LMR

方 法最佳分界點敏感度特異度AUC(95%CI)PNLR2.420.7280.7060.741(0.613～0.868)0.002dNLR1.530.8640.5290.725(0.596～0.855)0.004LMR3.850.5560.8820.696(0.581～0.812)0.011

NLR:中性粒細胞/淋巴細胞比值； dNLR: 間接中性粒細胞/淋巴細胞比值； LMR:淋巴細胞/單核細胞比值； AUC:曲線下面積；CI:可信區間.

2.4術前NLR,dNLR和LMR與臨床各病理因素的相關性 NLR以2.42為界，分為NLR≤2.42組和NLR>2.42組；dNLR以1.53為界，分為dNLR≤1.53組和dNLR>1.53組；LMR則以3.85為界，分為LMR<3.85組和LMR≥3.85組。從表2可以看出，NLR,dNLR和LMR與GBM患者的生存時間長短明顯相關(P<0.001)，而在年齡、性別、腫瘤大小和腫瘤位置上的差別無統計學意義。

NLR:中性粒細胞/淋巴細胞比值； dNLR: 間接中性粒細胞/淋巴細胞比值； LMR:淋巴細胞/單核細胞比值. A:NLR; B:dNLR; C:LMR.圖2 ROC曲線分析NLR,dNLR與LMR預測GBM患者生存Fig 2 ROC curves for NLR, dNLR and LMR

項 目NLRNLR≤2.42NLR>2.42dNLRdNLR≤1.53dNLR>1.53LMRLMR<3.85LMR≥3.85n346420784850性別 男性213714443226 女性13276341624年齡/歲 ≤60224314513431 >6012216271617V腫瘤中位數/cm351.4151.4954.3850.0048.0054.38腫瘤位置 右側173311392426 左側14268322020 中線351744t中位生存期/月151117121014.5

NLR：中性粒細胞/淋巴細胞比值；dNLR：間接中性粒細胞/淋巴細胞比值；LMR：淋巴細胞/單核細胞比值.

2.5術前NLR,dNLR和LMR與GBM患者預后的關系 Kaplan-Meier生存分析結果顯示,NLR≤2.42組的患者生存時間(中位生存期15月)明顯長于NLR>2.42組(中位生存期11月)(P<0.05)；dNLR≤1.53的GBM患者，其生存時間(中位生存期17月)要長于dNLR>1.53的患者(中位生存期12月)(P<0.05)；LMR<3.85的患者生存時間(中位生存期10月)則要明顯短于LMR≥3.85組(中位生存期14.5月)(P<0.05)(圖3,表3)。對可能影響GBM患者生存的因素，筆者分別進行了單因素和多因素Cox回歸分析(表3)。單因素Cox回歸分析結果顯示，NLR,dNLR和LMR均為影響患者預后的因素(P<0.001)。NLR或dNLR越高，GBM患者預后越差，LMR值越高，GBM患者預后越好。將上述可能影響GBM患者預后的因素進行多因素Cox回歸分析，結果顯示,NLR和LMR是影響GBM患者預后的獨立因素(P<0.05)，且NLR(相對危險度HR=1.672)對GBM患者術后生存時間的預測效果要優于LMR(HR=0.768)。

3 討 論

GBM是惡性程度最高的星形細胞瘤，其惡性程度高，生長快，病程短，自出現癥狀至就診多在3月以內。目前，組織病理學檢查是診斷GBM的金標準，CT和MRI則是GBM診斷、療效監測和預后評估的重要輔助檢查手段。然而組織病理學檢查為有創檢查，無法避免腦組織損傷，而CT和MRI檢查價格較昂貴，限制了其在人群中廣泛應用[7]。血循環標志物具有無創、標本易獲得且花費少的優點，但遺憾的是，由于血腦屏障，GBM不同于其他類型的腫瘤。目前，臨床上尚無有效的血循環標志物用于GBM的診斷、療效監測和預后評估[8]。因此，尋找無創、價格低廉且敏感性和特異性均較高的循環標志物對提高GBM患者生存質量具有重要的意義。

NLR：中性粒細胞/淋巴細胞比值；dNLR：間接中性粒細胞/淋巴細胞比值；LMR：淋巴細胞/單核細胞比值. A:NLR; B:dNLR; C:LMR.圖3 Kaplan-Meier生存分析比較不同NLR,dNLR和LMR組之間的生存時間Fig 3 Kaplan-Meier plot of overall survival from 98 GBM patients stratified by NLR,dNLR and LMR respectively

變 量單因素分析PHR95%CI多因素分析PHR95%CI性別0.1490.7160.455～1.127---年齡0.5291.0050.990～1.019---腫瘤大小0.5420.9990.995～1.002---腫瘤位置0.4130.8550.588～1.244---NLR<0.0011.6621.487～1.859<0.0011.6721.265～2.209dNLR<0.0011.7231.513～1.9630.6110.9500.649～1.391LMR<0.0010.6010.498～0.7260.0060.7680.636～0.927

HR: 相對危險度；CI: 可信區間；NLR:中性粒細胞/淋巴細胞比值； dNLR: 間接中性粒細胞/淋巴細胞比值；LMR:淋巴細胞/單核細胞比值.

研究發現，GBM的發生發展與慢性炎癥密切相關[9]。在腫瘤微環境中，浸潤的炎癥相關免疫細胞數量和類型發生改變，可引起DNA氧化損傷和修復異常，造成基因層面或表觀遺傳學層面的改變，最終可促進膠質瘤的生長、血管生成和侵襲轉移。基于此，本研究以炎癥標志物指標NLR，dNLR和LMR作為研究對象，通過ROC曲線、Kaplan-Meier生存分析和Cox回歸分析，發現NLR，dNLR和LMR均為影響GBM患者預后的因素。

在之前的研究中，NLR被報道可作為評估食管癌、胃癌、結直腸癌等腫瘤預后的因子[4,10-11]。研究者發現，高級別膠質瘤患者術前NLR要明顯高于低級別膠質瘤，并且高NLR可作為GBM患者的獨立預后因素[12-15]。NLR是機體免疫狀態的一個重要指標，中性粒細胞含量升高或淋巴細胞數減少均可引起NLR升高。中性粒細胞和淋巴細胞是機體免疫系統和腫瘤微環境的重要組成成分[16]。中性粒細胞浸潤可增加GBM腫瘤細胞的增殖和遷移能力[17]，而淋巴細胞減少則會引起機體細胞免疫功能下降，減弱其對腫瘤細胞的殺傷效果[18]。因此，高NLR往往提示GBM患者預后不良。

本研究還發現，dNLR也是影響GBM患者預后的因素。dNLR被報道可預測胃癌患者的總生存率，高dNLR的患者，其預后要比低dNLR患者差[4]。本研究中，單因素Cox回歸分析顯示，dNLR為影響GBM預后的因素，dNLR越高，GBM患者的預后越差。但由于dNLR與NLR高度相關，相關系數高達0.981，在多因素Cox回歸模型中，NLR對生存的預測效果要優于dNLR，因此與NLR相比，dNLR無法作為預測GBM患者生存的獨立預后因素。

此外，本研究發現，LMR可作為影響GBM患者預后的獨立因素。最新研究發現，LMR與食管癌的pT分期、胃癌的TNM分期以及腎細胞癌的Fuhrman分級相關，并且可作為影響尿路上皮癌、腎細胞癌和軟組織肉瘤預后的獨立因素[6]。本研究發現，LMR與NLR和dNLR呈負相關，并且LMR<3.85提示GBM患者預后不良，其生存時間明顯短于LMR≥3.85的患者。單因素和多因素Cox回歸模型最終表明，LMR也為影響GBM患者的獨立預后因素，LMR值越高，GBM患者的預后越好。LMR的下降可由淋巴細胞數減少或單核細胞數增多引起。研究發現，在膠質瘤患者體內，血循環單核細胞主要發揮免疫抑制功能[19]。在組織中，M2型腫瘤相關巨噬細胞可促進腫瘤的生長、轉移、神經-血管生成和基質重塑，也可抑制細胞凋亡，甚至抑制機體的抗腫瘤免疫反應[20]。故LMR越低，GBM患者往往預后不良。本研究中，多因素Cox回歸分析顯示，LMR預測GBM患者生存的相對危險度要遠低于NLR，說明NLR的預測效果要優于LMR。

術前NLR，dNLR和LMR由血常規檢測中的基礎數據計算獲得。目前在各級醫院中，血常規已為術前常規檢查，標本易獲得且檢測價格低廉，其作為GBM患者預后評估指標具有很大的優勢和良好的應用前景。術前高NLR和dNLR及低LMR體現了患者全身炎癥反應處于高水平，最終患者預后不良。那么若臨床能有效控制炎癥反應，是否可改善GBM患者的生存？這也為臨床治療GBM提供了新思路。但由于本研究樣本量有限(98例)，且樣本多局限于福建省，本研究尚不能對NLR，dNLR和LMR的預后評估作用下定論。后續，本研究將聯合多省多家單位擴大樣本量進一步研究。其次，其他炎癥相關疾病如感染等也會引起NLR，dNLR和LMR發生改變，對NLR，dNLR和LMR的預后評估作用可能有一定的影響。

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