慢性病患者延續性護理的研究現狀

于 潔，郭振剛

（1.中國石油天然氣集團公司中心醫院，河北 廊坊 065000；2.河北東方學院，河北 廊坊 065000）

慢性病患者延續性護理的研究現狀

于 潔1，郭振剛2

（1.中國石油天然氣集團公司中心醫院，河北 廊坊 065000；2.河北東方學院，河北 廊坊 065000）

如今，隨著我國人口老齡化速度加快，一些慢性病的患者數量不斷增加。我國醫療方面出現了一些問題，如醫療費用迅速增加、醫院床位很難周轉、等，這些都對調整醫療衛生體系、轉變服務方式以及提高服務能力的要求更高，延續護理的作用更加突顯。慢性病是終身性疾病并且病情復雜，延續護理對于慢性病管理的作用更為重要。本文中，作者從延續護理的概念和必要性、延續護理的模式、延續護理中存在問題、提升延續護理的一些建議等方面進行綜述，從而找出一些符合我國國情的慢性病延續護理方式。

慢性病患者；延續性護理；研究；現狀

1 延續性護理的概念和必要性

1.1 延續性護理的概念

延續護理是通過一系列的行動設計，使患者能夠在不同的健康照護場所以及同一健康照護場所都能夠受到協作性與連續性的照護，是住院護理服務的延伸。一般指的是從醫院到家庭的延續護理，醫院制定的出院計劃、不同科室之間的轉診以及患者出院回家后進行的訪問和指導都包括在延續護理里。延續護理的本質是將住院和出院的護理服務銜接起來，并對其加以改進，為一些出院后仍需要醫療護理的患者進行健康指導、康復促進，提供醫療服務。延續護理能夠使患者在出院后仍然能夠得到衛生保健服務，使再住院率以及衛生服務成本降低，使患者的生活質量得到提高。

1.2 慢性病患者實施延續護理服務的必要性

慢性疾病患者在住院期間病情雖然已被基本控制，但是在出院后仍然需要進行治療控制，因此患者需要有一定的自我保健知識，并需要在出院后能夠對病情進行觀察。而且患者在出院后可能會由于各種健康問題需要護理，因此更加需要進行延續護理。延續護理可以使患者的預后得到改善、治療依從性得到加強，使患者的再住院率得到降低、醫療費用得到減少，并且使衛生服務的利用度得到提高。

2 我國慢性病延續性護理模式

2.1 4C延續性護理模式

該模式在我國香港地區最早實施，指全面性、協調性、延續性以及協作性。全面性指對個人健康問題進行系統評估，并對個人的健康需求進行預見；協調性指多專業不同層次的照顧；延續性指有規律地主動持續進行護理跟蹤；協作性指不同專業間的協作。

2.2 其他慢性病延續性護理模式

目前我國延續性護理還比不上國外延續性護理的發展，但是我們仍然在不斷探索。2007年趙岳經過不斷探索，使動態化管理和醫患間信息共享得以實現。2010年香港理工大學黃金月等在延續性護理中應用奧馬哈系統，促進了延續性護理的進一步發展。2014年徐娜等為腸造口患者采取造口護理門診以及造口聯誼會等方式進行院外延續性護理，提供專科護理指導。2016年陶寶明等采用醫院-社區-家庭一體化方式對心血管疾病患者實施延續性護理干預，使患者的需求得到滿足。綜上所述，我國在不斷探索適合我國的慢性病延續性護理模式。

3 慢性病延續性護理的主要內容

3.1 出院前慢性病延續性護理的內容

要全面評估慢性病患者出院后的健康需求，包括患者的狀態、家屬能不能照顧以及社區的資源能否被利用等，并鼓勵患者和家屬積極參與到需求評估以及制定計劃的過程中。然后進行對患者及家屬進行健康教育及疾病管理指導，由于慢性疾病的特殊性，如疾病有多種種類、臨床表現不明顯等，要特別注重藥物以及癥狀的管理；最后要注意對醫院內不同的醫護人員進行一致的健康教育。

3.2 出院院后延續性護理主要內容

社區衛生服務中心是我國針對慢性病患者的院外延續性護理的主要場所。首先了解社區的慢性病患者的健康情況，并建立并管理健康檔案；其次提供給需要哦接受后續治療的患者醫療護理服務；動態、全面的監測慢性病患者的病情；最后社區還要進行健康教育，使患者的健康危險行為得到減少。

4 在慢性病患者延續性護理過程中存在的問題

4.1 缺乏有效的慢性病延續性護理質量評估工具

我國目前的慢性病延續性護理質量評估工具還不完善，并且且臨床實用也缺乏推廣。因此有必要深入研究探索我國的延續性護理體系，將患者的反饋、臨床和經濟指標結合起來，建立有效的慢性病延續性護理質量評估工具。

4.2 缺乏專業的慢性病延續性護理團隊

國內延續護理活動存在許多問題，主要是社區衛生服務機構的人員素質不夠以及醫院護士不專業等，這就導致開展護理活動的效果不好，患者的需求不能得到滿足、護理質量受到影響。

5 提升慢性病患者延續性護理水平的一些建議

5.1 建立完善的延續護理體系

完善的延續護理體系可以對患者的需求進行科學全面的評估，并使干預措施保證有效性，因此，可以建立延續性護理質量測評量表體系，促進延續護理體系的完善。

5.2 建立專業的慢性病延續性護理團隊

我國當前發展護理事業的一個趨勢就是發展專科護士，專科護士經過專業訓練，有過硬的專業技術以及素質，可以為患者有針對性的進行良好的心理與健康以及出院指導。因此有必要建立專業的慢性病延續性護理團隊，使再住院率降低，患者出院后的生活質量能夠得到提高。

6 結 語

我國延續性護理服務起步較晚，國內學者們在不斷探索并取得了一定的成果，但是仍然需要深入研究探索延續性護理體系，對慢性病延續性護理體系加以完善。

[1]付 偉,李 萍,鐘銀燕.延續性護理研究綜述[J].中國實用護理雜志,2010,26(4):27-30.

[2]徐建秀.我國延續護理模式研究進展[J].中國護理管理,2012,12(9):18-19.

[3]衛生部辦公廳.關于開展延續性護理服務試點工作的通知(衛辦醫政發[2012]號)[S].2012.

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ISSN.2095-8242.2017.40.7829.02

本文編輯：吳玲麗