淺談肺部大咯血靶血管栓塞治療

孫萬鐘，蘇 輝*，姜 媛，王 穎

（高郵人民醫院，江蘇 揚州 225600）

淺談肺部大咯血靶血管栓塞治療

孫萬鐘，蘇 輝*，姜 媛，王 穎

（高郵人民醫院，江蘇 揚州 225600）

目的探討經導管栓塞肺部大咯血靶血管對止血效果的判定及其防治措施。方法 31例介入治療患者，在DSA機引導下，用適量明膠海綿顆粒（條）栓塞出血動脈（靶血管）。結果 BAE后，出血量在0-3天明顯減少或停止的26例，部分減少的3例，無效的2例。結論 BAE對肺部大咯血有明顯的止血效果，且其經濟、安全，患者創傷小。

大咯血；靶血管；栓塞劑；安全

肺部大咯血的患者發病原因很多，在內科保守治療效果不理想的情況下，胸外科也不適宜手術，通過栓塞肺部咯血靶血管為止血帶來了新的途徑[1-2]。現將我院有完整資料的31例病案，報到如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例，男性：19例；女性：12例，年齡30～78歲，平均55歲，主要癥狀為：咳嗽，咯大量鮮血，伴有痰或無痰，嚴重時不間斷，最大量一次出血量大于1000余毫升，所有病例均經內科保守治療無效。

1.2 設備與器材

大型C臂機（1000 mA），5-F動脈血管鞘，4-F或5-FC2導管或胃左導管，0.035吋超滑泥鰍導絲。非離子型造影劑（碘海醇、碘佛醇或碘克沙醇），自制明膠海綿顆粒和/或條。

1.3 治療方法

常規建立靜脈通路，補充血容量，床邊監護儀監測生命體征。采用seldinger氏改良技術穿刺右側股動脈成功后（部分采用左側股動脈），雙側支氣管動脈造影，部分為雙側鎖骨下動脈及肋間動脈造影，確認靶血管后，再次造影確認無脊髓支顯影后，如有脊髓支脊髓支顯示，則加用2.5-F微導管進行超選擇，再次造影確認無脊髓支顯示，用自制明膠海綿顆粒和/或條栓塞靶血管，術中觀察靶血管血流明顯變緩后即停止栓塞，等待5～10分鐘后再次行靶血管造影，見其無明顯造影劑外溢后即停止手術。常規拔管，指壓止血，加壓包扎。術中應不斷詢問患者有無胸背部疼痛癥狀，若有即應考慮到有脊髓支被誤栓的可能性，并采取相應的治療措施。術后三天內應觀察患者下肢活動、感覺及足背動脈搏動情況；一般患者出血明顯停止，即停止垂體后葉素的使用。

2 結 果

本組31例患者，明顯有效為26例；患者出血部分減少的為3例；基本無效的為2例。術后針對不同栓塞效果的患者，分別給予相應的處理方式。明顯有效者，就簡單給予抗炎、補液及基礎病的治療等處理；部分有效者，繼續使用垂體后葉素（用量減少）等治療，觀察最多兩周后，患者出血也基本停止；3例無效的患者，2例轉入上級醫院進一步診治，1例患者家人放棄治療，自動出院。

3 討 論

3.1 出血部位的判定

（1）支氣管動脈（病變供血動脈）改變[1，4]。本組31例患者中，30例都造影發現了病變供血動脈，造影主要表現有：供血血管明顯增粗、扭曲，末端出現造影劑外溢改變，少部分伴有動靜脈畸形、局部瘤樣擴張等情況，4例位于肺尖部的病變，分別為雙側鎖骨下動脈的分支（甲狀頸干）供血，加用2.5F微導管進行超選擇栓塞，效果比較滿意，未出現明顯嚴重并發癥；10例患者有肋間動脈的細小分支參與病變的部分供血，微導管栓塞后，效果尚滿意。（2）造影劑外溢改變。本組病例，30例都有不同程度的造影劑外溢改變，表現為供血動脈末端出現“血管湖”，觀察數秒鐘后，造影劑無明顯“移走”征象。靶血管造影時，患者有明顯咳嗽癥狀；1例未發現供血靶血管。

3.2 大咯血介入治療的機理、前景及規范化診治

肺部大咯血最常見靶血管為支氣管動脈、肋間動脈及肺尖部鎖骨下動脈的分支（肋頸干），約占出血來源的90%以上[3]，由于各種不同病理原因一旦侵蝕靶血管而導致其破裂，即可發生咯血，嚴重的可危及生命，肺部大咯血靶血管栓塞治療，已被大部分文獻報道有效率較高，可達76%～96%[3]，目前經過各級醫院及各位專家的不斷探索與總結，栓塞技術已日臻完善。

由于大約有5%的脊髓動脈與肺部大咯血的靶血管存在交通，因此，進行栓塞治療，嚴重的并發癥就是脊髓前角的損傷，發生率約為0.4%～2.3%[7]，最嚴重的可發生脊髓橫貫行損傷，可出現誤栓脊髓平面以下痛、感覺消失及運動能力的喪失，為避免這種情況的發生，術前應進行充分的術前討論，DSA造影時，要認真研判靶血管顯影的同時，有無脊髓支的顯示，并不時詢問患者有無胸背部疼痛的癥狀，如若出現上述兩種情況，應加用2.5 F微導管進行超選擇造影劑栓塞治療。如果仍然發生脊髓損傷（術中判斷），應立即停止推注造影劑和/或栓塞劑，同時經導管內推注地塞米松和利多卡因水化液以擴張脊髓支血管，并起到溶解微血栓的作用；術后給予甘露醇脫水，用胞磷膽堿類藥物以營養神經，本組病例所出現的部分脊髓損傷，均不嚴重，經上述處理后，上述癥狀在2～6周后，都完全緩解[7-9]。

對于內科保守治療無效的肺部大咯血，而胸外科由于種種原因而不能手術或無法明確出血部位只能放棄手術的患者，只要沒有嚴重的介入治療禁忌癥，我院都首選我科進行介入治療。術前常規胸部CT平掃+增強掃面是必須的，必要時，在條件允許的情況下，可合并作胸部血管CTA檢查，可減少術中選擇靶血管的盲目性[5]。2.5F的微導管的應用，對防止脊髓支的損傷有較大幫助。我院用自制明膠海綿顆粒和/或條栓塞出血靶血管均取得了良好的治療效果。

肺部大咯血通過接入治療雖然都取得了良好的治療效果，但它仍然是一種姑息性治療手段，對于支氣管擴張、肺結核、肺動靜脈畸形乃至于肺癌等原發性疾病并不能根治[6]。由于明膠海綿是一種中期栓塞劑，它會在24～48小時或4～8周內，使栓塞靶血管再通，因此，患者會再次有不同程度的出血。術前與患者及其家人的充分溝通十分必要；當出血被控制后，積極治療原發病，還需與內科、外科、感染科等科室密切協同，以期給患者最大的治療效果。

[1]蘇先旭,范海偉,張 麗.等,介入栓塞術治療21例咯血的臨床分析[J].四川醫學,2011,32(1):65-66.

[2]錢元新,伍筱梅,賴 清,等.隱源性咯血的數字減影血管造影影像表現和介入栓塞治療[J].廣東醫學,2013,34(15):2326-2327.

[3]孫學軍,李大寨,冷 梅.肋間動脈供血的大咯血的栓塞治療[J].放射學實踐,2002,17(5):452.

[4]陳平有,仇俊華,胡 麗,等.咯血患者介入栓塞術治療后出血復發原因及預防 [J].實用放射學雜志,2010,26(3):444-446.

[5]孟凡喆,梅世偉,梁曉聰,等.介入栓塞術前應用CTA三位輔助成像治療急性復雜性大咯血32例[J].實用醫學雜志,2011,27(17):3195-3197.

[6]丁嘉安,王興安,鄭 華.大咯血的急診外科治療[J].中華結核與呼吸雜志,2003,26(5):294-295.

[7]金書強,徐 偉,白 彬.非支氣管性體動脈參與供血的大咯血的急診介入栓塞治療[J].醫學影像學雜志,24(1):36-38.

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R562.22

B

ISSN.2095-8242.2017.40.7751.02

本文編輯：王雨辰

蘇輝，E-mail：2232063306@qq.com